--- title: "Zwei tote Kinder" description: "Starke Wehen in der Schwangerschaft wurden mehrfach unterschätzt. Ein Fall zeigt, wie fehlende Untersuchungen tragische Folgen haben können." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/zwei-tote-kinder/" case_number: "2024-1116" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Schwangerschaft/Geburt, Spezielle weitere Themen" date_published: "2025-04-12" date_modified: "2025-04-12" language: "de" --- # Zwei tote Kinder Patientenbericht Nr. 2024-1116 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Ambulante Praxis, Rettungsdienst/Krankentransport, Arztpraxis, Ärztin oder Arzt beim Hausbesuch, Krankenhaus, Aufwachraum, innerklinischer Transport, Kreißsaal, Normalstation, Notaufnahme, Geburt, Krankenhaus - **Alter:** 30-49 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Schwangerschaft/Geburt, Spezielle weitere Themen ## Fallbeschreibung In der Schwangerschaft mit gesunden Zwillingen, Ende zweites Trimester, entwickelten sich Wehen, verbunden mit starken Schmerzen (Stärke 8 von 10). Die Gynäkologin äußerte bei einem Anruf dort, dass ein Termin nicht notwendig sei. Sätze fielen wie "Sie müssen in die Schwangerschaft hineinwachsen. Und - Es ist normal, dass es da mal weh tut." Auf Drängen und nach emotionaler Eskalation am Telefon kam doch ein Termin zustande. Es wurde nur abgetastet, kein Ultraschall. Wehenzähler schlug aus, Patientin wurde nach Hause geschickt. Die Schmerzen ließen nach, kamen jedoch nach ein paar Tagen wieder. Nach 3 Stunden Wehen wurde dann der Notarzt gerufen. Zwei Rettungssanitäter und eine Notärztin kam. Zu dem Zeitpunkt war bereits Blut zu sehen. Es wurde empfohlen, später zur Gynäkologin zu gehen. Sätze fielen wie "Das haben wir ganz oft", das stellt keine Gefahr da und "Eigentlich kommen wir nur bei Notfällen". Patientin konnte zu dem Zeitpunkt aufgrund der Schmerzen bereits nicht mehr ohne Hilfe gehen. Notarztwagen fuhr wieder ohne die Schwangere ab. Patientin wurde privat ins Krankenhaus gefahren. Dort auf der Station an den Wehenzähler angeschlossen (1 Stunde). Nachdem starke Blutungen zu sehen waren wurde sie plötzlich doch untersucht. Beide Kinder hatten noch Herzschlag. Die Geburt war dann aber nicht mehr zu verhindern. Beide Kinder starben wenige Stunden später bei der Geburt. ## Was ist gut gelaufen? Rein gar nichts. Völliges Fehlverhalten und Ignoranz aller beteiligten Personen bis zur Feststellung, dass die Geburt bereits im Gange ist. Erst im Anschluss wurde versucht alles zu tun, um die beiden Kinder zu retten. Da war es jedoch bereits zu spät. Sechs Stunden Wehen waren bereits vergangen. Nach 14 Stunden Wehen wurden die Kinder geboren. ## Was ist schlecht gelaufen? Die Sorgen und Ängste, das schlechte Gefühl der Mutter wurde zu keiner Zeit ernst genommen. Es fühlte sich an als würden alle Sorgen nur als die Sorgen einer dieser heutzutage üblichen hysterischen Mütter abgetan. ## Verbesserungsvorschläge Richtige und umfangreiche Untersuchungen bei Beschwerden in der Schwangerschaft. Sich Zeit nehmen um zuzuhören. ## Weitere Informationen Die ärztliche und notärztliche Betreuung an diesen Tagen war eine medizinische Katastrophe. Man kann nur wünschen, dass dies nie wieder einer Mutter oder einem Elternpaar passieren muss. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Dieser Fall beschreibt eines der schmerzhaftesten Erlebnisse, die Eltern treffen können: den Verlust ihrer Kinder. Was diese Mutter durchlebt hat, ist kaum in Worte zu fassen – körperlich, emotional und als Erfahrung mit einem System, das ihr wiederholtes Warnsignal nicht ernst nahm. Vorzeitige Wehen (Wehen vor der 37. Schwangerschaftswoche) können in seltenen Fällen auf eine drohende Frühgeburt hinweisen. Starke Schmerzen, Blutungen und ein anhaltend schlagendes Wehenschreibgerät sind Zeichen, die eine umfassende Untersuchung – einschließlich Ultraschall – erfordern. In diesem Fall gab es an mehreren Stellen im Verlauf Momente, in denen die betroffene Person aktiv um Hilfe bat – und in denen diese Hilfe ausblieb. Daran trug die Patientin keine Verantwortung. Es ist wichtig anzuerkennen: Eine Schwangere, die unter starken Schmerzen steht, sich kaum bewegen kann und sich in medizinischer Obhut wähnt, hat in dieser Situation keinen realistischen Spielraum, Behandlungsentscheidungen zu korrigieren oder erzwingen. Die Verantwortung für angemessene Versorgung liegt beim medizinischen Fachpersonal. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Für Begleitpersonen – Partner:innen, Familienangehörige, Freund:innen – kann es in solchen Momenten möglich sein, aktiv einzugreifen und die betroffene Person zu unterstützen: - Eine Begleitperson kann bei Telefonaten und Arztgesprächen dabei sein und Symptome klar und ruhig wiederholen – auch wenn sie bereits einmal geschildert wurden. Ein möglicher Satz: **„Ich möchte sicherstellen, dass wir verstanden wurden: Die Schmerzen haben Stärke 8, und es gibt sichtbare Blutungen. Was schließen Sie davon aus?"** - Wenn ein Notarzt oder Rettungsdienst vor Ort ist und die betroffene Person selbst nicht mehr klar kommunizieren kann, ist es möglich, als Begleitperson laut und deutlich auf den Zustand hinzuweisen und die Mitnahme ins Krankenhaus einzufordern – auch mehrfach. - Wenn das Gefühl besteht, dass eine Situation falsch eingeschätzt wird, ist es möglich, direkt eine Kliniknotaufnahme anzusteuern, ohne auf eine erneute Genehmigung durch die behandelnde Praxis zu warten. Bei sichtbaren Blutungen in der Schwangerschaft ist eine Notaufnahme eine angemessene erste Anlaufstelle. - Begleitpersonen können sich im Vorfeld einer Schwangerschaft über Frühwarnsignale informieren – zum Beispiel: regelmäßige Wehen vor der 37. Woche, vaginale Blutungen, Druckgefühl im Becken, Flüssigkeitsaustritt. Dieses Wissen kann helfen, in einem Notfall schneller zu handeln. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Es ist möglich, früh in der Schwangerschaft zu klären, welche Klinik im Notfall aufgesucht werden soll – und diese Route und Telefonnummer griffbereit zu haben, damit im Ernstfall keine Zeit verloren geht. - Eine schriftliche Symptomnotiz – auch als Foto auf dem Handy – kann helfen, in einer belastenden Situation klar zu kommunizieren: Wann haben die Beschwerden begonnen? Wie stark sind sie? Was hat sich verändert? - Es ist möglich, im Vorfeld mit der betreuenden Praxis zu besprechen, ab welchen Symptomen man direkt die Notaufnahme aufsuchen kann – und sich diese Vereinbarung schriftlich geben zu lassen. - Wenn Bedenken bei einer Praxis oder einem Rettungsdienst nicht gehört werden, ist es immer möglich, eine zweite Meinung einzuholen oder sich direkt an eine Geburtsklinik zu wenden – ohne auf Überweisung oder Erlaubnis zu warten. ### Sie sind nicht allein Wer eine ähnliche Erfahrung gemacht hat oder nach dem Verlust eines Kindes Unterstützung sucht, kann sich an die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) wenden – kostenlos und vertraulich unter **0800 011 77 22**. Erfahrungen wie diese können auf **mehr-patientensicherheit.de** anonym gemeldet werden – damit sie dazu beitragen, dass anderen Familien dasselbe erspart bleibt. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*