2026-217
Falsche Befundung zur Lage eines Cochlea Implantats (CI) im CT
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Nach einer Cochlea Implantation wird zur Kontrolle der korrekten Lage des Implantats im Innenohr standardmäßig ein Felsenbein-CT gemacht. In meinem Fall lagen mehrere Elektroden außerhalb der Cochlea. Diese fehlerhafte Lage wurde bei der radiologischen Befundung jedoch nicht erkannt. In der Folge wurde der Fehler erst vier Wochen später festgestellt als das CI funktionell aktiviert wurde. Die notwendige Revisions-OP konnte erst sieben Wochen nach der Implantation durchgeführt werden. Diese zweite OP war dadurch aufwändiger und langwieriger und die Nutzung des CI verzögerte sich um zwei Monate.
Eine Operation, die das Hören verbessern soll, bringt ohnehin viel Ungewissheit mit sich – umso schwerer wiegt es, wenn nach dem Eingriff Fragen offenbleiben oder Informationen nicht vollständig weitergegeben werden. Der vorliegende Fall zeigt, wie zwei verschiedene Probleme zusammentreffen können: ein diagnostischer Fehler bei der Bildauswertung und eine unvollständige Kommunikation über eine eingetretene Komplikation.
Bei einer Cochlea-Implantation (kurz: CI – ein elektronisches Gerät, das im Innenohr eingesetzt wird und Schallsignale direkt an den Hörnerv weiterleitet) wird nach dem Eingriff üblicherweise ein CT des Felsenbeins gemacht. Dabei wird überprüft, ob alle Elektroden korrekt im Innenohr liegen. Im beschriebenen Fall wurde eine Fehllage mehrerer Elektroden bei der radiologischen Beurteilung dieses CT-Bildes nicht erkannt. Dies führte dazu, dass eine erneute Operation (eine sogenannte Revisions-OP) erst mit mehrwöchiger Verzögerung stattfand. Zusätzlich wurde der Patient erst im Nachgang der zweiten Operation darüber informiert, dass bei der Erstimplantation versehentlich Teile des Gleichgewichtsorgans beschädigt worden waren – mit dauerhaften Folgen für seine Gleichgewichtsfunktion.
Wer sich auf eine komplexe Operation wie eine CI-Implantation vorbereitet oder sich danach in einer unübersichtlichen Situation befindet, kann verschiedene Möglichkeiten nutzen, um aktiv informiert zu bleiben.
Erfahrungen wie diese zu verarbeiten – körperlich wie emotional – kann sehr belastend sein. Auf mehr-patientensicherheit.de finden Betroffene und Angehörige weitere Informationen sowie die Möglichkeit, eigene Erlebnisse anonym zu melden und damit zur Verbesserung der Versorgung beizutragen.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Klaustrophobie bei MRT oder CT? Eine Prismabrille kann helfen – doch viele Einrichtungen haben sie nicht. Ein CIRS-Fall zeigt, wie Patienten allein gelassen werden.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team