Falsche Beschriftung und Verwechslung - Infusion und Tabletten vom anderen Patienten erhalten - Mehr Patientensicherheit

2024-110

Falsche Beschriftung und Verwechslung – Infusion und Tabletten vom anderen Patienten erhalten

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Fallbeschreibung:

Pat. hatte 3x am Tag zwei verschiedene Infusionen erhalten. Nach ca. 7 Tag sollte nur noch 3x eine Infusion geben werden. Pflegekraft fragte noch „welche möchten SIe heute zu erst?“ als sie/er wieder 2 Infusionen brachte. Der Krankenbesuch schaute auf die Infusionen und auf der einen Flasche stand ein ganz anderer Patienten-Name! Am nächsten Tag brachte Pflegekraft Tabletten, als Pat. im Bad war und rief ins Bad „Ihre Tabletten habe ich Ihnen auf dem Nachttisch abgestellt“. Pat. hatte aber keine Tabletten- Medikation und auf dem Tablettenbecher war auch ein anderer Name.

Gut gelaufen:

Das der Patient trotz seines ernsten Zustandes den Fehler selbst oder der Besuch noch vor der Verabreichung bemerkte.

Schlecht gelaufen:

Patienten-Kontaktstelle im Krankenhaus durch mich informiert, um auf die Missstände hinzuweisen. Es gab nur einen Kaffeegutschein in der Cafeteria. Ob sich das Personal der Qualitätskontrolle überhaupt des Ernstes der Lage bewusst war, was hätte passieren können? Der eine bekommt etwas, was er nicht bekommen soll und der zweite Patient bekommt ggf. nichts. Mehrere Monate später ist ein Patient an einer falschen Infusion in Deutschland gestorben. Ich habe den Zeitungsartikel an die Verwaltung geschickt, jedoch nicht mal eine Antwort bekommen.

Verbesserungsvorschläge:

Den Fall aufarbeiten, Personal schulen (4 Augenprinzip, bessere Beschriftung, digitale Dokumentation mit Strichcode am Medikament und Patienten und das Pad muss meckern, wenn die Medikamente nicht zum Patienten passen!), Rückmeldung und Entschuldigung.

Weitere Infos:

digitale Dokumentation mit Strichcode am Medikament und Patienten und Hinweis, wenn die Medikamente nicht zum Patienten passen! Dieses Krankenhaus soweit es geht meiden.

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten

Alter: 50-69 Jahre

Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus

Geschlecht: keine Angabe

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