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2025-008

Fixierung und Gabe von Flumazenil – Folge Krampfanfall mit Atemversagen und Traumatisierung

Fallbeschreibung:

Ich bin in einer Psychose freiwillig in eine Notaufnahme, dann in eine Psychiatrie gegangen. Dort wurde ich fixiert, auch rückblickend ohne ausreichenden objektiven Grund – es ging wohl darum, dass die Notaufnahme nicht abschließbar war und ich flüchten wollte (man hätte einen Raum abschließen können). Mir wurde gegen meinen Willen in der Fixierung per Infusion ein Medikament verabreicht, Flumazenil, ein Benzodiazepin-Antagonist, das, wie ich wusste, mit den von mir monatelang eingenommenen Benzodiazepinen interagieren würde. Ich habe das den Ärzten gesagt; tatsächlich war meine Aussage, ich hätte Benzodiazepine genommen, ja der Grund für das Flumazenil. Leider hat man mir nicht geglaubt, dass ich sie schon monatelang nahm und eine Abhängigkeit bestand. Ich war völlig hilflos, als das Medikament in meine Venen floss. Es kam zu zwei induzierten Krampfanfällen. Während des zweiten habe ich aufgehört zu atmen (was ungewöhnlich ist und auf die erneute Gabe von Benzodiazpinen zur Anfallskontrolle zurückzuführen sein könnte), konnte aber mit einer Intubation wieder reanimiert werden. Dieses Ereignis hat psychische Konsequenzen im Sinne einer Traumatisierung, die trotz wochenlangen Aufenthalts nicht aufgefangen wurden.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

– Ich bin beinahe gestorben. – Es gab keine Maßnahmen, um eine Traumatisierung aufzufangen. Nicht einmal ein längeres Gespräch zu dem Thema – obwohl ich noch Wochen in dieser Psychiatrie verbrachte.

Verbesserungsvorschläge:

– Ich hatte einen Zettel mit Informationen über mich im Portmonee. Den hätte man sich ansehen müssen. Dort stand klar beschrieben, seit wann ich die Benzodiazepine einnahm, und es war auch der Kontakt des verschreibenden Arztes angegeben. – In der Notaufnahme sollte es einen abschließbaren Raum geben. – Nach einer Fixierung sollte es traumaverhütende Maßnahmen geben, besonders, wenn es beinahe zum Tode kam. – Die Notwendigkeit zur Antagonisierung einer Dauermedikation mit wenig Nebenwirkungen und fast ohne Risiko hätte anders beurteilt werden müssen. – Es ist zu erwägen, den Patienten nach einem solchen Behandlungsfehler (den die Ärzte mir gegenüber zugaben und später auch im Bericht dokumentierten) auf eine andere Station in derselben Klinik zu verlegen.

Weitere Infos:

Keine Angaben
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Infos zum Fall:

Perspektive:

Patientin oder Patient

Alter:

15-29 Jahre

Art der EInrichtung:

Normalstation, Notaufnahme, Krankenhaus

Geschlecht:

männlich

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