2025-008
Fixierung und Gabe von Flumazenil – Folge Krampfanfall mit Atemversagen und Traumatisierung
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Fallbeschreibung:
Flumazenil-Gabe trotz Benzodiazepin-Abhängigkeit: Krampfanfall und Trauma
Ich bin in einer Psychose freiwillig in eine Notaufnahme, dann in eine Psychiatrie gegangen. Dort wurde ich fixiert, auch rückblickend ohne ausreichenden objektiven Grund – es ging wohl darum, dass die Notaufnahme nicht abschließbar war und ich flüchten wollte (man hätte einen Raum abschließen können).
Mir wurde gegen meinen Willen in der Fixierung per Infusion ein Medikament verabreicht, Flumazenil, ein Benzodiazepin-Antagonist, das, wie ich wusste, mit den von mir monatelang eingenommenen Benzodiazepinen interagieren würde. Ich habe das den Ärzten gesagt; tatsächlich war meine Aussage, ich hätte Benzodiazepine genommen, ja der Grund für das Flumazenil. Leider hat man mir nicht geglaubt, dass ich sie schon monatelang nahm und eine Abhängigkeit bestand. Ich war völlig hilflos, als das Medikament in meine Venen floss. Es kam zu zwei induzierten Krampfanfällen. Während des zweiten habe ich aufgehört zu atmen (was ungewöhnlich ist und auf die erneute Gabe von Benzodiazpinen zur Anfallskontrolle zurückzuführen sein könnte), konnte aber mit einer Intubation wieder reanimiert werden.
Dieses Ereignis hat psychische Konsequenzen im Sinne einer Traumatisierung, die trotz wochenlangen Aufenthalts nicht aufgefangen wurden.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
– Ich bin beinahe gestorben.
– Es gab keine Maßnahmen, um eine Traumatisierung aufzufangen. Nicht einmal ein längeres Gespräch zu dem Thema – obwohl ich noch Wochen in dieser Psychiatrie verbrachte.
Verbesserungsvorschläge:
– Ich hatte einen Zettel mit Informationen über mich im Portmonee. Den hätte man sich ansehen müssen. Dort stand klar beschrieben, seit wann ich die Benzodiazepine einnahm, und es war auch der Kontakt des verschreibenden Arztes angegeben.
– In der Notaufnahme sollte es einen abschließbaren Raum geben.
– Nach einer Fixierung sollte es traumaverhütende Maßnahmen geben, besonders, wenn es beinahe zum Tode kam.
– Die Notwendigkeit zur Antagonisierung einer Dauermedikation mit wenig Nebenwirkungen und fast ohne Risiko hätte anders beurteilt werden müssen.
– Es ist zu erwägen, den Patienten nach einem solchen Behandlungsfehler (den die Ärzte mir gegenüber zugaben und später auch im Bericht dokumentierten) auf eine andere Station in derselben Klinik zu verlegen.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Dieser Bericht schildert eine Situation, die körperlich lebensbedrohlich war und tiefe psychische Spuren hinterlassen hat. Es ist wichtig, dies klar anzuerkennen: Was hier beschrieben wird, ist ein schwerwiegendes Ereignis, das nicht hätte so verlaufen müssen.
In psychiatrischen Notfallsituationen können Betroffene fixiert – also körperlich in ihrer Bewegung eingeschränkt – werden. Gleichzeitig können sie sich in einem Zustand befinden, in dem sie zwar kommunizieren, aber kaum Einfluss auf Entscheidungen nehmen können. Wenn dabei Informationen über eine bestehende Dauermedikation nicht ausreichend berücksichtigt werden, kann das – wie in diesem Fall – zu ernsthaften Komplikationen führen. In dieser konkreten Situation gab es für die betroffene Person trotz aktiver Kommunikation keinen realistischen Spielraum, das Geschehen aufzuhalten. Das ist wichtig anzuerkennen.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Wer jemanden in eine psychiatrische Notaufnahme begleitet oder kurzfristig erreichbar ist, kann in solchen Momenten eine wichtige Rolle übernehmen:
- Angehörige oder Vertrauenspersonen können darauf hinweisen, dass die betroffene Person eine Notfallinformation bei sich trägt – und aktiv darum bitten, dass diese gelesen wird. Eine Formulierung könnte sein: „Mein Angehöriger hat einen Informationszettel im Portemonnaie – bitte sehen Sie ihn sich an, bevor Medikamente gegeben werden.“
- Es ist möglich, als Begleitperson gezielt nach bestehenden Dauermedikamenten zu fragen und diese Information dem behandelnden Personal gegenüber klar und wiederholt zu benennen – auch wenn man selbst unter Stress steht.
- Wenn eine Fixierung stattfindet, können Angehörige darum bitten, informiert zu werden und in der Nähe zu bleiben oder erreichbar zu sein. Ein ruhiges, unterstützendes Gespräch nach einer solchen Maßnahme kann für Betroffene entlastend sein.
- Nach einem einschneidenden Erlebnis in der Klinik ist es möglich, als Angehörige aktiv nachzufragen, ob traumasensible Nachsorge angeboten wird – und dies wenn nötig einzufordern oder extern zu organisieren.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Notfallkarte (oder ein ausführlicherer Notfallbogen) kann im Portemonnaie oder an gut sichtbarer Stelle aufbewahrt werden. Dort lassen sich aktuelle Medikamente mit Dosierung und Einnahmedauer, bekannte Unverträglichkeiten sowie der Kontakt der verschreibenden Ärztin oder des Arztes vermerken. Es empfiehlt sich, die Karte außen deutlich zu kennzeichnen, damit sie im Notfall gefunden wird.
- Eine Patientenverfügung oder eine psychiatrische Behandlungsvereinbarung – ein Dokument, das im Voraus festhält, welche Behandlungen in einer Krise gewünscht oder abgelehnt werden – ist möglich zu erstellen. Informationen dazu bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD).
- Eine Vorsorgevollmacht gibt einer Vertrauensperson die rechtliche Möglichkeit, in medizinischen Situationen mitzuwirken oder stellvertretend zu handeln, wenn die betroffene Person selbst nicht in der Lage ist, Entscheidungen zu treffen.
- Wer eine psychiatrische Erkrankung hat und Medikamente dauerhaft einnimmt, kann vorab mit der behandelnden Ärztin oder dem Arzt besprechen, wie im Notfall sichergestellt werden kann, dass diese Informationen zugänglich sind – zum Beispiel durch einen Eintrag in einer elektronischen Patientenakte.
Sie sind nicht allein
Wenn Sie eine ähnliche Erfahrung gemacht haben oder Unterstützung bei Fragen rund um Patientenrechte suchen, ist die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos erreichbar und kann helfen. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es möglich, eigene Erfahrungen anonym zu melden und damit dazu beizutragen, dass solche Situationen in Zukunft seltener werden.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 15-29 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Notaufnahme, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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