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2024-546

Infusionsleitung nicht entlüftet

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Fallbeschreibung:

Infusionsleitung nicht entlüftet – Beinahe-Fehler bei Chemotherapie

Ich habe stationär eine Chemotherapie erhalten. Der Pfleger kam mit einer Pflegeschülerin zum Anschließen der Infusion. Der Pfleger bat die Schülerin die Infusionsleitung zu entlüften (per Infusomat), damit die Leitung an meinem Port angeschlossen werden kann. Sie drückte einmal den Knopf zur Entlüftung. Auf Nachfrage des Pflegers, ob die Leitung entlüftet ist antwortete die Schülerin mit „Ja“ und der Pfleger wollte die Infusion an meine Portnadel anschließen.

Das kam mir komisch vor, da ich schon einige Therapien vorher hatte und wusste, dass man den Knopf zum Entlüften mehrfach drücken muss um die relativ lange Infusionsleitung komplett zu entlüften. Deshalb habe ich den Pfleger gebeten das zu prüfen. Die Leitung war tatsächlich nur zu ca. 1/3 entlüftet. Er hat dann übernommen und die Infusion korrekt entlüftet und angeschlossen.

Gut gelaufen:

Der Fall zeigt, dass man als aufmerksamer, informierter und mündiger Patient einen wichtigen Beitrag zur Arzneimitteltherapiesicherheit und Patientensicherheit leisten kann!

Schlecht gelaufen:

Die Aussage der Schülerin hätte durch den erfahrenen Pfleger überprüft werden müssen. Die Schülerin hat sehr leichtfertig mit „Ja“ geantwortet, obwohl sie scheinbar noch sehr wenig Erfahrung hatte.

Verbesserungsvorschläge:

Vieraugen-Prinzip bei noch nicht eingearbeiteten Mitarbeitern!

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was hier gut gelaufen ist

Diese Situation zeigt eindrücklich, wie wertvoll eigenes Wissen und Aufmerksamkeit im Behandlungsalltag sein können. Die betroffene Person kannte den Ablauf aus früheren Therapien, bemerkte eine mögliche Unstimmigkeit – und sprach sie offen an. Genau das hat in diesem Fall dazu beigetragen, dass die Infusion korrekt und sicher angeschlossen werden konnte.

Konkret hat in diesem Fall Folgendes gut funktioniert: Die Patientin hatte durch frühere Erfahrungen ein Grundverständnis für den Ablauf entwickelt, war aufmerksam und traute sich, ihre Beobachtung ruhig und direkt anzusprechen. Das medizinische Personal nahm den Hinweis ernst und handelte umgehend.

Wie Sie ähnlich gute Bedingungen aktiv herbeiführen können

Wer möchte, kann durch eigene Aufmerksamkeit und offene Kommunikation zur eigenen Sicherheit beitragen – ganz ohne medizinisches Fachwissen vorauszusetzen:

  • Bei wiederholten Behandlungen – etwa einer Chemotherapie, die über mehrere Zyklen läuft – ist es möglich, den Ablauf bewusst zu beobachten und sich zu merken, wie bestimmte Schritte normalerweise aussehen. Dieses Erfahrungswissen kann wertvoll sein.
  • Wenn etwas ungewohnt wirkt oder von früheren Abläufen abweicht, ist es jederzeit möglich, nachzufragen – zum Beispiel: „Das kam mir bisher anders vor – können Sie kurz prüfen, ob alles stimmt?“ Solche Fragen sind keine Kritik, sondern ein normaler Teil guter Versorgung.
  • Es kann hilfreich sein, sich zu Beginn eines Krankenhausaufenthalts bewusst zu machen: Ich darf jederzeit fragen, nachfragen und auf Dinge aufmerksam machen, die mir ungewöhnlich vorkommen.
  • Begleitpersonen können ebenfalls aufmerksam sein und – falls die betroffene Person es wünscht – bei Behandlungsschritten dabei sein und Beobachtungen ansprechen.

Daran erkennen Sie gute Versorgung

  • Das Pflegepersonal nimmt Rückfragen und Hinweise von Patient:innen ernst und geht ihnen nach – auch wenn sie von Laien kommen.
  • Bei der Einarbeitung von Auszubildenden oder neuen Mitarbeitenden werden Arbeitsschritte durch erfahrenes Personal begleitet und überprüft.
  • Patient:innen werden über Behandlungsschritte informiert und haben die Möglichkeit, Fragen zu stellen.
  • Rückmeldungen aus der Perspektive von Patient:innen werden als Beitrag zur Sicherheit anerkannt – nicht als Störung des Ablaufs.

Teilen Sie Ihre Erfahrungen

Positive Erlebnisse wie dieses sind genauso wichtig wie Berichte über Fehler – sie zeigen, was funktioniert und wie Sicherheit im Alltag gelingen kann. Auf mehr-patientensicherheit.de haben Sie die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen und damit anderen zu helfen.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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