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2024-189

Keine Kommunikation zwischen Chirurg und Station

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Fallbeschreibung:

– Operation einer Bauchdecken-Hernie – Mikroinversiver Eingriff – hoher Blutverlust (30 %) In der Nacht nach der OP Sauerstoff-Sättigung 70 %; zusätzlich akutes Nierenversagen. Statt Sauerstoff zu geben, worum ich gebeten hatte, wurden Atemübungen gemacht, was bei einer Bauch OP nichts gebracht hatte. Aus Zeitmangel wurde ich dann mit dem Rat „tief ein und ausatmen“ allein gelassen. Sollte am Tag nach der OP entlassen werden. Habe Zimmer geräumt u nur noch auf die Ergebnisse der Blutuntersuchung gewartet. Ergebnisse waren extrem schlecht. Nieren-Filtrationsrate bei 10, Erytrozyten bei 8, etc. Also Entlassung zurück und wieder aufs Zimmer. Dann ging die Sucherei los: woher kommt denn das Nierenversagen, usw. her. Bei der Visite drauf angesprochen, sagte der Chefarzt nur „mit den Werten können wir Sie nicht entlassen“. Kein Wort über den Blutverlust. Nachmittags am Tag nach der OP bekam ich nachmittags die erste Kochsalz-Infusion. Die ging daneben und in den Arm. Zugang gezogen und das war es dann. Am 2. Tag nach der OP bekam ich dann eine Kochsalz Infusion und am 3.tag noch eine. Da man auf Station nicht wusste, woher mein Nierenversagen u schlechten Blutwerte kamen, wurde am 3.tag ein Nierenkonsil veranlasst. Der Nephrologe sagte „kein Wunder, sie haben bei der OP 30 % Ihres Blutes verloren“. Der Chefarzt war ab dem 2.Tag nach der OP auf Kongress u konnte nicht befragt werden. Habe dann die Klinik auf eigenen Wunsch entlassen. Im Arztbrief hieß es dann „wir entlassen ihn im guten Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung“. Als ich in der folgenden Woche den Chefarzt, der mich operiert hatte, darauf ansprach, reagierte er völlig erbost: „Sie haben kein Blut verloren. Ich habe aber sofortige Infusionen rund um die Uhr veranlasst“. Überheblich, keine Fehler zugeben – die passieren können – aber das Schlimmste war die offensichtlich fehlende/schlechte Kommunikation zwischen Chirurgie und der Station. Jetzt, nach 2 Monaten sind meine Blutwerte immer noch nicht in Ordnung, massive Schmerzen im Bauchraum und eingeschränkte Nierenfunktion.

Gut gelaufen:

Einzelzimmer

Schlecht gelaufen:

Schlechte/ fehlende Kommunikation zwischen OP / Chirurgie und der Station Auf Grund der eigenen Überheblichkeit gibt der Chefarzt einen Fehler nicht zu und riskiert damit das Leben des Patienten.

Verbesserungsvorschläge:

Kommunikationsflüsse verbessern Permanente Kontrolle der Workflows und der Kommunikation. Der Chefarzt unterliegt denselben Prozessen und QS Maßnahmen. Blutwerte sollten mit dem Patienten sofort offen besprochen bzw. übergeben werden

Weitere Infos:

Fehlendes Personal darf nicht die Prozesse aufweichen., so dass wie in meinem Fall nicht kommuniziert wird und die Gesundheit / das Leben des Patienten gefährdet wird.

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Aufwachraum, innerklinischer Transport, Normalstation, Operationssaal
Geschlecht: männlich

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