Icon Mehr-Patientensicherheit
2025-001

Novalgin erhalten trotz bekannter Allergie

Fallbeschreibung:

Ich musste mich einer Operation in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik wegen Entfernung eines Tumors der Speicheldrüse unterziehen. Bereits 4 Wochen zuvor war ich für 10 Tage zur Behandlung der stark entzündeten Speicheldrüse in dieser Klinik. Im Vorfeld musste ich zwei Anamnese-Bögen ausfüllen, in denen ich unter anderem auf die Frage nach Allergien ausfüllte, dass ich eine starke Allergie auf das Medikament Novalgin habe und schon einmal mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus eingeliefert wurde wegen eines anaphylaktischen Schocks. Zusätzlich habe ich es auf der Station noch persönlich den Pflegern und Schwestern gesagt, da ich ja mit Schmerzmitteln behandelt wurde. Ich habe also selbst mit darauf geachtet. Als ich dann jedoch operiert wurde und beim Aufwachen aus der Narkose noch nicht ganz bei mir war, habe ich nicht bemerkt, dass man mir Tropfen mit Novalgin gegeben hat. Kurze Zeit später kündigte sich der anaphylaktische Schock bereits an, mit Ausschlag am ganzen Körper, Luftnot, Blutdruckabfall usw. Es dauerte ein Weile bis ein Pfleger auf mein Klingeln kam und dieser musste erst noch eine Ärztin finden, die nach ca. 15-20 Minuten kam.

Gut gelaufen:

Mir wurden dann für zwei Tage Cortison-Infusionen gegeben. Am 2.Tag machte ich vorsichtshalber nochmal darauf aufmerksam, dass ich Diabetiker bin, woraufhin ich nach einem Zucker-Test eine Insulin-Spritze bekam. Man hat sich entschuldigt und eingeräumt, dass man versäumt hat, die Allergie zu beachten.

Schlecht gelaufen:

Dass nicht nur der behandelnde Arzt das Medikament eingesetzt hat, ohne die Allergie zu beachten, sondern auch das Pflegepersonal sich nicht rückversichert hat vor Ausgabe des Medikaments, ob Allergien oder anderes eingetragen ist.

Verbesserungsvorschläge:

Ein System, bei dem von mehreren Seiten gegengecheckt wird, bevor etwas an die Patienten geht.

Weitere Infos:

Auch bei möglichen Personalengpässen darf nicht die Sicherheit der Patienten aufs Spiel gesetzt werden. Die Arbeit und der Aufwand, der danach entsteht, ist um ein Vielfaches größer
Icon Pfeil nach unten

Infos zum Fall:

Perspektive:

Patientin oder Patient

Alter:

70-79 Jahre

Art der EInrichtung:

Normalstation, Krankenhaus

Geschlecht:

männlich

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Logos des vdek

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team