2025-001
Novalgin erhalten trotz bekannter Allergie
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Fallbeschreibung:
Novalgin trotz Allergie verabreicht – Anaphylaxie nach OP
Ich musste mich einer Operation in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik wegen Entfernung eines Tumors der Speicheldrüse unterziehen. Bereits 4 Wochen zuvor war ich für 10 Tage zur Behandlung der stark entzündeten Speicheldrüse in dieser Klinik.
Im Vorfeld musste ich zwei Anamnese-Bögen ausfüllen, in denen ich unter anderem auf die Frage nach Allergien ausfüllte, dass ich eine starke Allergie auf das Medikament Novalgin habe und schon einmal mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus eingeliefert wurde wegen eines anaphylaktischen Schocks.
Zusätzlich habe ich es auf der Station noch persönlich den Pflegern und Schwestern gesagt, da ich ja mit Schmerzmitteln behandelt wurde. Ich habe also selbst mit darauf geachtet.
Als ich dann jedoch operiert wurde und beim Aufwachen aus der Narkose noch nicht ganz bei mir war, habe ich nicht bemerkt, dass man mir Tropfen mit Novalgin gegeben hat. Kurze Zeit später kündigte sich der anaphylaktische Schock bereits an, mit Ausschlag am ganzen Körper, Luftnot, Blutdruckabfall
usw. Es dauerte ein Weile bis ein Pfleger auf mein Klingeln kam und dieser musste erst noch eine Ärztin finden, die nach ca. 15-20 Minuten kam.
Gut gelaufen:
Mir wurden dann für zwei Tage Cortison-Infusionen gegeben. Am 2.Tag machte ich vorsichtshalber nochmal darauf aufmerksam, dass ich Diabetiker bin, woraufhin ich nach einem Zucker-Test
eine Insulin-Spritze bekam.
Man hat sich entschuldigt und eingeräumt, dass man versäumt hat, die Allergie zu beachten.
Schlecht gelaufen:
Dass nicht nur der behandelnde Arzt das Medikament eingesetzt hat, ohne die Allergie zu beachten, sondern auch das Pflegepersonal sich nicht rückversichert hat vor Ausgabe des Medikaments, ob Allergien oder anderes eingetragen ist.
Verbesserungsvorschläge:
Ein System, bei dem von mehreren Seiten gegengecheckt wird, bevor etwas an die Patienten geht.
Weitere Infos:
Auch bei möglichen Personalengpässen darf nicht die Sicherheit der Patienten aufs Spiel gesetzt werden. Die Arbeit und der Aufwand, der danach entsteht, ist um ein Vielfaches größer
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Eine bekannte schwere Allergie sorgfältig zu kommunizieren – und dennoch das betreffende Medikament zu erhalten – ist eine zutiefst belastende Erfahrung. Der in diesem Fall beschriebene anaphylaktische Schock (eine lebensbedrohliche allergische Reaktion des gesamten Körpers) zeigt, wie folgenreich eine solche Situation werden kann.
Die betroffene Person hatte ihre Allergie im Vorfeld mehrfach und auf verschiedenen Wegen mitgeteilt: schriftlich in Anamnese-Bögen (Fragebögen zur Krankengeschichte) und mündlich gegenüber dem Pflegepersonal. Unmittelbar nach der Operation – in der Phase des Aufwachens aus der Narkose – war ein aktives Eingreifen jedoch nicht möglich. Dieser Umstand ist wichtig anzuerkennen: In diesem Moment gab es für die betroffene Person keinen realistischen Spielraum, die Medikamentengabe zu verhindern.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Gerade in der direkten Phase nach einer Operation können Begleitpersonen eine wichtige Rolle übernehmen, wenn Betroffene noch nicht vollständig ansprechbar sind.
- Eine Begleitperson kann das medizinische Personal im Aufwachraum oder auf der Station aktiv auf bekannte Allergien hinweisen – auch wenn diese bereits dokumentiert wurden. Ein möglicher Einstieg: „Ich möchte kurz darauf aufmerksam machen, dass mein Angehöriger eine schwere Allergie auf Novalgin hat, die bereits zu einem Notfall geführt hat.“
- Es ist möglich, darum zu bitten, dass die Allergie gut sichtbar im Patientenarmband, am Bett oder in der Kurve (Patientenakte am Bett) vermerkt ist – und dies vor der Operation zu überprüfen.
- Begleitpersonen können nach der Operation aufmerksam beobachten und bei ersten Anzeichen einer allergischen Reaktion – wie Hautausschlag, Atemnot oder Unruhe – sofort das Personal alarmieren, ohne auf das Klingeln zu warten.
- Es ist möglich, nach dem Namen jedes verabreichten Medikaments zu fragen und diesen mit bekannten Allergien abzugleichen oder abgleichen zu lassen.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine persönliche Notfallkarte oder ein Allergie-Ausweis (erhältlich z. B. über Allergologen oder Apotheken) kann alle relevanten Allergien mit Klartext-Medikamentennamen und Alternativbezeichnungen – sogenannten Wirkstoffen – enthalten. Dieser lässt sich gut sichtbar bei den Unterlagen oder am Körper tragen.
- Vor jedem Krankenhausaufenthalt ist es möglich, eine schriftliche Liste der Allergien und bisherigen Reaktionen vorzubereiten und diese bei der Aufnahme explizit zu übergeben – mit der Bitte, sie in der Akte zu hinterlegen.
- Eine Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung kann Angehörigen die rechtliche Grundlage geben, in Situationen eingeschränkter Handlungsfähigkeit für Betroffene zu sprechen und zu handeln.
- Bei bekannten Begleiterkrankungen wie Diabetes empfiehlt es sich, diese ebenfalls schriftlich zu dokumentieren und aktiv zu kommunizieren – wie es die betroffene Person in diesem Fall vorbildlich getan hat.
Sie sind nicht allein
Wer nach einem solchen Erlebnis Fragen hat oder Unterstützung sucht, kann sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – kostenlos und vertraulich unter 0800 011 77 22. Eigene Erfahrungen lassen sich außerdem auf mehr-patientensicherheit.de anonym melden und tragen so dazu bei, die Versorgung für alle zu verbessern.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
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