2024-1218
Tod durch zu hohen Kaliumwert
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Fallbeschreibung:
Hyperkaliämie: Tod nach verzögerter Laborwert-Kommunikation
Im November eines Jahres wurde mein Bruder wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert. Dieses hatten wir uns vorher, sowohl durch eine Empfehlung als auch aufgrund unserer eigenen Erfahrung ausgewählt.
Leider haben wir erst im Laufe des stationären Aufenthaltes bemerkt, das diese Klinik keinen Nephrologen hatte. Das Ergebnis der ca. 4-wöchigen Therapie sah so aus, das mein Bruder mit einer normalen Nierenfunktion eingeliefert und als dialysepflichtiger Patient entlassen wurde. Der behandelnde ambulante Kardiologe meines Bruders ist auch Belegarzt an dieser Klinik.
Bei einer ambulanten Nachkontrolle bei besagtem Kardiologen, bei der ich als Begleitperson mit anwesend war, habe ich den Arzt darum gebeten uns zu verständigen, sollte der Kalium-Laborwert zu hoch sein (mein Bruder hatte zu diesem Zeitpunkt tgl. 1200 mg Kalium eingenommen).
Während seiner Behandlung erhielt er also eine Medikamentendosis, die seinen Kaliumspiegel in die Höhe trieb. Am darauffolgenden Tag fand ich meinen Bruder tot in seiner Wohnung. Als ich das Handy meines Bruders überprüfte, fand ich eine Nachricht des Kardiologen, der mich informierte, dass mein Bruder einen zu hohen Kaliumwert hatte und weniger davon einnehmen sollte.
Es wurde weder ein konkreter Laborwert angegeben, noch wurde vom Arzt angegeben um wieviel mein Bruder die Kaliumdosis reduzieren soll. Nachdem mir nun durch die Sprachnachricht klar wurde, weshalb mein Bruder so plötzlich verstorben ist (ich bin seit ca. 45 Jahren im Gesundheitswesen tätig), habe ich in der Praxis angerufen und mich nach der Höhe des Kaliumwertes erkundigt, dieser war zum Zeitpunkt der Blutabnahme bei 5,86 mmol.
Aus eigener Praxiserfahrung weiß ich, dass bei solch hohen Laborwerten der Arzt umgehend verständigt wird. Da mein Bruder nach der Blutentnahme die volle Kalium-Tablettendosis eingenommen hat, ist der Kaliumwert exorbitant in die Höhe geschnellt, was zu einer Hyperkaliämie geführt hat und somit zu einem Sekundentod (Aussage der Ärztin, welche den Totenschein ausgestellt hat)
Gut gelaufen:
Nichts
Schlecht gelaufen:
Alles
Verbesserungsvorschläge:
Es hätte ausgereicht, wenn der behandelnde Kardiologe seiner Pflicht nachgekommen wäre und meinen Bruder sofort am Tag der Blutentnahme angerufen und ihm den hohen Kaliumwert und die daraus folgernden Maßnahmen mitgeteilt hätte.
Eine sofortige stationäre Aufnahme sowie eine Dialyse (welche bis dato noch nicht stattgefunden hatte), hätten meinen Bruder das Leben gerettet.
Weitere Infos:
Durch eine verschleppte Grippe erkrankte mein Bruder an einer dilatativen Kardiomyopathie.
Bereits bei einer der ersten Untersuchungen hatte ihm ein*e Arzt/Ärztin mitgeteilt, das seine Lebensdauer wohl nur noch max. 5 Jahre sein würde – Fazit mein Bruder lebte mit dieser Erkrankung noch 12 Jahre und würde immer noch leben, wenn der Kardiologe seiner Pflicht nachgekommen wäre.
Ich habe meinen Bruder während seiner gesamten Erkrankung begleitet und leider muss ich sagen, dass es von Anfang an das reinste medizinische Fiasko war:
1. Mitteilung der kurzen Lebensspanne und das bei einem Patienten, welcher bereits an einer Depression erkrankt war
2. Unvollständige Implantation eines ICD-CRT-Gerätes, welches sich im Nachhinein als nicht nötig erwies.
3. nach erfolgreicher zweiter Implantation eines ICD-CRT-Gerätes, war dieses leider mit einer defekten Batterie ausgestattet und musste deshalb ausgetauscht werden.
4. anschl. langwieriger Heilungsverlauf der Wunde aufgrund von Fadengranulumen und mehrfachen Revisions-OP`s.
5. nach Revisions-OP kam es durch einen Sondendefekt zu einer >10-maligen Schockabgabe
6. erneuter Austausch des ICD-CRT-Gerätes
und so weiter und so fort.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Der Verlust eines nahestehenden Menschen ist ein tief einschneidendes Erlebnis – besonders dann, wenn der Tod so plötzlich und unerwartet eintritt. Dieser Fall zeigt, wie kritisch die Kommunikation zwischen medizinischem Fachpersonal und Patient:innen sein kann, wenn gefährliche Laborwerte vorliegen – und wie wichtig es ist, dass Begleitpersonen frühzeitig in Abläufe eingebunden werden.
Im beschriebenen Fall lag ein stark erhöhter Kaliumwert im Blut vor – ein Zustand, der als Hyperkaliämie bezeichnet wird und bei dem zu viel Kalium im Blut vorhanden ist. Kalium ist ein lebenswichtiger Mineralstoff, der unter anderem den Herzrhythmus beeinflusst. Ist der Wert zu hoch, kann dies zu lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen führen. In dieser Situation war die betroffene Person nicht in der Lage, rechtzeitig zu handeln, da sie die Dringlichkeit des Laborergebnisses nicht kannte. Als Angehörige oder Angehöriger war die berichtende Person aktiv eingebunden – und hat dennoch erlebt, wie schnell solche Situationen außer Kontrolle geraten können.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Wer chronisch kranke Menschen begleitet, kann in Absprache mit den Betroffenen eine aktive Rolle bei der Kommunikation mit medizinischem Fachpersonal übernehmen.
- Konkrete Vereinbarungen zu Laborwerten treffen: Es ist möglich, bei einem Arztgespräch ausdrücklich zu fragen, ab welchem Laborwert eine sofortige Rückmeldung erfolgt – und auf welchem Weg. Eine Formulierung wie „Ab welchem Kaliumwert würden Sie uns noch am selben Tag kontaktieren, und wie – per Telefon oder Nachricht?“ kann helfen, klare Absprachen zu schaffen.
- Eigene Kontaktdaten hinterlegen: Als Begleitperson kann man darum bitten, als direkte Kontaktperson in der Praxis eingetragen zu werden – ergänzend zur betroffenen Person. So ist sichergestellt, dass wichtige Informationen auch ankommen, wenn der oder die Patient:in eine Nachricht nicht sofort wahrnimmt.
- Kritische Medikamente im Blick behalten: Bei Medikamenten, die bekanntermaßen Laborwerte beeinflussen – wie kaliumhaltige Präparate oder bestimmte Herzmedikamente – ist es möglich, gemeinsam mit dem Behandlungsteam zu besprechen, wie oft Kontrollmessungen stattfinden und was bei auffälligen Werten zu tun ist.
- Notfallplan schriftlich festhalten: Für Menschen mit chronischen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Nierenerkrankungen kann ein schriftlicher Notfallplan hilfreich sein, der beschreibt, wann und wie schnell gehandelt werden soll – und wer zu kontaktieren ist.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht und ein Patientenbrief (ein Dokument, das wichtige Diagnosen, Medikamente und Ansprechpersonen enthält) können in Notfallsituationen lebensrettend sein.
- Vor einer stationären Aufnahme kann es sich empfehlen zu erfragen, ob die gewählte Klinik über alle für die Erkrankung relevanten Fachabteilungen verfügt – zum Beispiel eine nephrologische Abteilung (Nierenspezialisten), wenn Nierenwerte relevant sind.
- Eine Notfallkarte mit den wichtigsten Diagnosen, aktuellen Medikamenten und Dosierungen sowie Kontaktdaten einer Vertrauensperson kann Betroffene dabei unterstützen, dass im Ernstfall schnell die richtigen Informationen vorliegen.
- Es ist möglich, sich bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos und neutral beraten zu lassen – auch dazu, welche Rechte Patient:innen und Angehörige bei der Kommunikation mit medizinischem Personal haben.
Sie sind nicht allein
Wer als Angehörige oder Angehöriger eine solche Erfahrung gemacht hat, kann sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – sie bietet kostenlose, vertrauliche Beratung auch für Betroffene nach schwerwiegenden Ereignissen. Auf mehr-patientensicherheit.de finden sich weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen – damit andere von diesen Erkenntnissen profitieren können.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:sonstiger Bereich, Krankenhaus, Ambulante Praxis, Arztpraxis
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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