2024-1174
Wiederkehrer im KH, Pflegefehler werden nicht erkannt
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Fallbeschreibung:
Hier berichte ich über einen Fall im Klinikum, dem ich als Fachpflegekraft nachgegangen bin:
Ein Pat. mit Diagnose Schlaganfall mit Lähmungen, Tracheostomaanlage und PEG kommt mit rez. pulm. Infekt. Das Tracheostoma ist schlecht gepflegt, Pat. hat Fieber und erhält das x-te Mal Antibiotika. Inzwischen multiresistenter Keim. Wurde die ersten Jahre im PH versorgt, dann aus dem Heim geholt und seit Jahren zu Hause von Angehörigen und PD versorgt.
Rezidivierende stationäre Aufenthalte wegen pulm. und Harnwegsinfekten und Infekten am Tracheostoma.
Im Laufe des KH-Aufenthaltes verstirbt der Patient an seinen Infektionen. Interview mit dem Hausarzt, dem betreuenden PD, den Angehörigen.
Gut gelaufen:
Nichts
Schlecht gelaufen:
– Pflegefehler wurden nicht erkannt
– amb. Pflegekräfte waren in Tracheostomapflege nicht speziell geschult, Pflegefehler wurden nicht erkannt
– dem HA war nicht bekannt, dass es Spezial-Wohnformen für genau dieses Patientenklientel gibt
– HA war Tracheostomapflege nicht geläufig und erkannte keine Pflegefehler
– den KH-Ärzten war die weitere Versorgung nicht so wichtig, um genauer hinzuschauen
Verbesserungsvorschläge:
– Schnittstellen-Management verbessern
– Pflegekräfte ambulant müssen in so einem Fall, wenn sie ein Tracheostoma versorgen UNBEDINGT Nachweis einer Fortbildungsmaßnahme vorweisen!
– HA müssten besser um die Unterbringung solcher Patienten Bescheid wissen
Weitere Infos:
Stärkere Einbindung von spezialisierten Pflegekräften auch ambulant -> z.B. von der Onkofachpflege!
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Pflege, Häusliche Pflege (ambulanter Pflegedienst), Ambulante Praxis, Arztpraxis, Therapeutische Einrichtung (Physio-, Ergo-, Logotherapie, Hebammenhilfe etc.), Ärztin oder Arzt beim Hausbesuch, Krankenhaus, Normalstation
Geschlecht: männlich
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