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2025-279

ZVK nicht steril

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Fallbeschreibung:

ZVK-Hygiene: Kontaminiertes Material fast verabreicht

Mein Partner lag nach einer OP im Krankenhaus. Eine Pflegekraft kam und wollte ihm etwas durch seinen ZVK (am Hals) verabreichen, was ihr zuvor in den Mülleimer gefallen ist. Das Beschwerdemanagement der Klinik hat auf diesen Vorfall nicht reagiert.

Gut gelaufen:

Wir konnten die Gabe durch den ZVK verhindern, weil mein Partner bei Bewusstsein war und selber in dem Bereich arbeitet. Andere hätten wahrscheinlich Pech gehabt.

Schlecht gelaufen:

Dass trotz mehrfacher Beschwerde keine Reaktion des Beschwerdemanagements kam. Anscheinend hatte es keine Auswirkung. Wir hätten uns zumindest erhofft, dass ein Gespräch mit der Pflegekraft erfolgt, damit ihr das nicht nochmal passiert oder eine Entschuldigung kommt.

Verbesserungsvorschläge:

Wir hätten uns zumindest erhofft, dass ein Gespräch mit der Pflegekraft erfolgt, damit ihr das nicht nochmal passiert oder eine Entschuldigung kommt.

Weitere Infos:

Es macht Angst davor, was mit einem alles passiert, wenn man nicht bei Bewusstsein ist und selber Behandlungsfehler verhindern kann. Nach einer weiteren OP in dem Krankenhaus hatte mein Partner einen Krankenhauskeim.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Wer einen nahestehenden Menschen im Krankenhaus begleitet, trägt oft eine große emotionale Last – und erlebt dabei manchmal Situationen, die Unsicherheit und Sorge auslösen. Wenn eine Maßnahme am Körper eines Patienten im letzten Moment verhindert werden muss, ist das erschütternd, auch wenn alles gut ausgeht.

Ein ZVK (zentraler Venenkatheter) ist eine dünne Leitung, die direkt in eine große Vene geführt wird, um Medikamente oder Flüssigkeiten zu verabreichen. Weil dieser Zugang unmittelbar ins Blut führt, ist steriles – also keimfreies – Arbeiten dabei besonders wichtig. Material, das mit nicht sterilen Oberflächen in Kontakt gekommen ist, darf an einem ZVK nicht verwendet werden. In dem geschilderten Fall konnte die Gabe verhindert werden, weil der betroffene Patient bei Bewusstsein war und die Situation einschätzen konnte. Nicht alle Patientinnen und Patienten befinden sich in einer solchen Lage – das ist eine berechtigte Sorge, die dieser Fall aufwirft.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Angehörige können eine wichtige Rolle als aufmerksame Begleitpersonen spielen – ohne dabei die Arbeit des Gesundheitspersonals zu ersetzen oder zu kontrollieren.

  • Fragen stellen ist erlaubt: Wenn etwas unklar wirkt oder eine Maßnahme Unsicherheit auslöst, ist es möglich, höflich nachzufragen. Ein Satz wie „Darf ich kurz fragen – ist das Material noch steril?“ kann helfen, Missverständnisse frühzeitig zu klären.
  • Beobachtungen direkt ansprechen: Wenn etwas bemerkt wird, das bedenklich erscheint – wie ein heruntergefallenes Hilfsmittel – ist es möglich, dies sofort zu benennen, ruhig und ohne Vorwurf: „Ich glaube, das ist eben auf den Boden gefallen – soll das verwendet werden?“
  • Beschwerden schriftlich einreichen: Das Beschwerdemanagement einer Klinik ist verpflichtet, auf Eingaben zu reagieren. Eine schriftliche Beschwerde – per Brief oder E-Mail mit Eingangsbestätigung – kann besser nachvollzogen werden als ein mündlicher Hinweis. Es ist möglich, dabei um eine schriftliche Rückmeldung und ein klärendes Gespräch zu bitten.
  • Externe Stellen einschalten: Wenn das interne Beschwerdemanagement nicht reagiert, ist es möglich, sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) oder die zuständige Krankenhausaufsicht des jeweiligen Bundeslandes zu wenden. Diese Stellen können unterstützen und vermitteln.

Worauf Sie achten können

  • Material, das mit dem Boden, einem Mülleimer oder anderen nicht sterilen Flächen in Kontakt war, darf an einem ZVK nicht verwendet werden – ein Hinweis darauf ist jederzeit angebracht.
  • Beschwerden an das Krankenhausmanagement können schriftlich eingereicht werden; dabei ist es sinnvoll, sich den Eingang bestätigen zu lassen und um eine Antwort innerhalb einer bestimmten Frist zu bitten.
  • Wenn das interne Beschwerdemanagement nicht reagiert, stehen externe Anlaufstellen zur Verfügung – etwa die UPD (www.patientenberatung.de) oder die Patientenbeauftragten der Länder.
  • Eigene Beobachtungen und Vorfälle können anonym auf mehr-patientensicherheit.de gemeldet werden – solche Berichte helfen dabei, Risiken sichtbar zu machen und Verbesserungen anzustoßen.

Sie sind nicht allein

Erfahrungen wie diese – einschließlich des Gefühls, mit einer Beschwerde nicht gehört zu werden – können belastend sein. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose, unabhängige Beratung für Patientinnen, Patienten und Angehörige an. Weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erlebnisse anonym zu teilen, finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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