Was in solchen Situationen passieren kann

Mit einer chronischen Erkrankung wie ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom – eine schwere Erkrankung des Nervensystems, die unter anderem zu extremer Erschöpfung führt) zu leben, ist bereits eine enorme Belastung. Wenn dann notwendige Medikamente oder Hilfsmittel von der Krankenkasse abgelehnt werden und langwierige Widerspruchs- oder Klageverfahren folgen, kostet das genau die Energie, die Betroffene kaum haben – und die sie eigentlich für ihre Gesundheit brauchen.

Ablehnungen durch Krankenkassen sind rechtlich zulässig, können aber mit Widerspruch oder Klage angefochten werden. Gerade bei seltenen oder wenig erforschten Erkrankungen ist dieser Weg oft steinig und langwierig – das ist strukturell bedingt und liegt nicht an den Betroffenen.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich in einer ähnlichen Situation befindet, kann auf verschiedene Möglichkeiten zurückgreifen, um den eigenen Aufwand so gering wie möglich zu halten.

• Ablehnungsbescheide schriftlich anfordern und aufbewahren: Jede Ablehnung einer Krankenkasse kann schriftlich angefordert werden, falls sie nicht bereits so erteilt wurde. Gegen Ablehnungen ist innerhalb einer Frist (in der Regel vier Wochen) ein schriftlicher Widerspruch möglich – dafür ist keine rechtliche Fachkenntnis erforderlich. Ein einfaches Formulierungsbeispiel: „Hiermit widerspreche ich Ihrem Bescheid vom [Datum] und bitte um eine erneute Prüfung meines Antrags.“
• Ärztliche Stellungnahmen gezielt einbeziehen: Behandelnde Ärztinnen und Ärzte können gebeten werden, die medizinische Notwendigkeit schriftlich und möglichst detailliert zu begründen. Eine ausführliche ärztliche Begründung kann die Erfolgsaussichten eines Widerspruchs erhöhen.
• Unabhängige Beratung in Anspruch nehmen: Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose, neutrale Unterstützung bei Fragen zu Krankenkassenleistungen und Widerspruchsverfahren – auch telefonisch und ohne Voranmeldung. Darüber hinaus gibt es Selbsthilfeorganisationen speziell für ME/CFS, die Erfahrungen aus ähnlichen Verfahren teilen können.
• Krankenversicherung auf Fristen hinweisen: Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, Anträge auf Hilfsmittel und Medikamente innerhalb bestimmter Fristen zu bearbeiten (in der Regel drei Wochen, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes fünf Wochen). Wird diese Frist ohne Begründung überschritten, gilt der Antrag unter bestimmten Bedingungen als genehmigt – das kann aktiv eingefordert werden.

Worauf Sie achten können

• Alle Schriftstücke der Krankenkasse – Ablehnungen, Bescheide, Fristen – gesammelt und datiert aufbewahren, am besten in einer eigenen Ablage je Antrag.
• Widerspruchsfristen im Blick behalten: Nach Erhalt eines Ablehnungsbescheids ist die Frist für einen Widerspruch begrenzt – sie ist im Bescheid selbst angegeben.
• Unterstützung organisieren, wenn die eigene Kraft nicht ausreicht: Angehörige, Vertrauenspersonen oder Sozialberatungsstellen können Schriftwechsel und Telefonate übernehmen oder begleiten.
• Bei anhaltenden Schwierigkeiten eine Patientenbeschwerdestelle oder den Sozialdienst einer Klinik einschalten – diese kennen häufig lokale Anlaufstellen und Wege, die Betroffene selbst nicht im Blick haben.

Sie sind nicht allein

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unterstützt kostenlos bei Fragen zu Leistungsansprüchen, Widersprüchen und dem Umgang mit Krankenkassen – erreichbar unter 0800 011 77 22 (kostenfrei, Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr). Auf mehr-patientensicherheit.de finden Sie weitere Informationen sowie die Möglichkeit, eigene Erfahrungen zu melden und damit zur Verbesserung der Versorgung beizutragen.