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2025-194

Patientin nach ambulanter OP auf dem Flur „vergessen“

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Fallbeschreibung:

Patientin nach ambulanter OP auf Flur vergessen – CIRS-Fall

Die 13jährige Patientin war zur Entfernung von Nasen-Polypen zu einer ambulanten OP im Krankenhaus.
Nach einer kurzen Zeit im Aufwachraum, wurde sie im Bett auf den Krankenhaus-Flur geschoben mit der Information, dass man sie gleich abholt und Bescheid gibt, wenn sie nach Hause kann.
Die im Wartebereich anwesende Mutter wurde zu diesem Zeitpunkt nicht informiert. Nachdem seit Beginn der OP, die mit 10-20 Minuten avisiert worden war, bereits fast 2 Stunden vergangen waren, wunderte sich die Mutter, dass sie noch nichts gehört hatte und fragte bei der Stationsschwester nach. Diese konnte zunächst keine Auskunft über den Verbleib der Patientin geben, wollte aber nachfragen.
Nach weiteren ca. 30 Minuten wurde die Patientin zufällig von der wartenden Mutter in einem Flur gefunden. Auf Nachfrage hieß es dann nur lapidar „Achso, ja, Sie hätten schon längst nach Hause gehen können“

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Eine 13jährige wurde nach einer OP einfach allein gelassen.

Verbesserungsvorschläge:

Der komplette Ablauf seit Verlassen des OPs.

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Nach einer Operation – auch einer kurzen ambulanten – befinden sich Patient:innen häufig noch in einem geschwächten Zustand und sind auf verlässliche Begleitung angewiesen. Besonders bei Kindern und Jugendlichen ist die Übergabe an Angehörige ein wichtiger Schritt, der in der Hektik des Klinikalltags manchmal nicht so reibungslos verläuft, wie es geplant war. In diesem Fall wurde eine 13-Jährige nach der Operation allein auf einem Krankenhausflur zurückgelassen, während ihre Mutter im Wartebereich wartete – ohne Information über den Aufenthaltsort ihrer Tochter. Solche Kommunikationslücken können entstehen, wenn zwischen verschiedenen Bereichen – OP, Aufwachraum (der Bereich, in dem Patient:innen nach der Narkose überwacht werden) und Station – keine klaren Absprachen bestehen.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer als Angehörige:r auf eine operierende Person wartet, kann im Vorfeld einige Absprachen treffen, die den Informationsfluss verbessern.

  • Bereits vor dem Eingriff ist es möglich, konkret zu fragen, wie der Ablauf nach der OP aussieht – zum Beispiel: „Wo werde ich als Angehörige warten? Wer gibt mir Bescheid, wenn meine Tochter aus dem Aufwachraum kommt?“ Eine direkte Ansprechperson für diese Übergabe lässt sich dabei benennen.
  • Es kann hilfreich sein, eine Mobilfunknummer zu hinterlassen und ausdrücklich darum zu bitten, dass eine Benachrichtigung erfolgt, sobald die Patient:in transportfähig oder entlassungsbereit ist.
  • Wenn die avisierte Dauer eines Eingriffs deutlich überschritten ist und keine Information vorliegt, ist es jederzeit möglich, aktiv nachzufragen – zum Beispiel an der Anmeldung oder Stationsschwesternstation. Das ist kein Stören, sondern ein legitimes Informationsbedürfnis.
  • Bei minderjährigen Patient:innen kann ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass das Kind oder der Jugendliche nicht ohne Begleitung eines Erwachsenen warten oder entlassen werden soll: „Bitte geben Sie mir Bescheid, bevor meine Tochter den Aufwachraum verlässt – ich möchte dabei sein.“

Worauf Sie achten können

  • Klären Sie vor dem Eingriff, wer Ihre Ansprechperson nach der Operation ist und wo Sie als Angehörige:r warten können.
  • Fragen Sie, wie die Entlassung konkret abläuft – und wer Sie darüber informiert, dass die entlassende Person abholbereit ist.
  • Wenn Sie längere Zeit keine Information erhalten und die angegebene Operationsdauer deutlich überschritten ist, ist es möglich, das Personal aktiv anzusprechen und um Auskunft zu bitten.
  • Bei Kindern und Jugendlichen ist es möglich, ausdrücklich festzuhalten, dass die Entlassung nur gemeinsam mit einer erziehungsberechtigten Person erfolgen soll.

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 5-14 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, sonstiger Bereich, Aufwachraum
Geschlecht: weiblich

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