2024-1161
Im Dunkeln auf dem Klostuhl stehengelassen worden
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Fallbeschreibung:
Patientensicherheit: Allein im Dunkeln auf dem Toilettenstuhl
Nach einer Operation konnte ich nicht eigenständig die Toilette aufsuchen und war auf Hilfe angewiesen. Die Pflegekraft stellte den Toilettenstuhl neben mein Bett und gemeinsam hievten wir mich darauf. Sie erwartete, dass ich im voll belegten 3-Bett-Zimmer direkt dort den Toilettengang erledige. Ich bat darum, ins Bad geschoben zu werden, was sie widerwillig auch tat und dabei sehr grob mit mir umging. Sie sagte, ich müsste dann am roten Seil ziehen, wenn ich fertig bin. Sie stellte nicht sicher, dass ich es aus der Position auch gut erreichen kann.
Nachdem sie gegangen war, ging das Licht aus. Sie hatte das Licht nicht angemacht, sondern sich auf das Licht mit Bewegungssensor verlassen. Ich musste so umständlich im Dunkeln das Seil zur Benachrichtigung suchen und saß längere Zeit im Dunkeln, weil sie nicht wiederkam, weil sie zwischenzeitlich das Zimmer verlassen hatte.
Dies war sehr demütigend und unangenehm. Anschließend musste ich tagelang den Klostuhl als Rollatorersatz benutzen, weil kein Rollator zur Verfügung stand. Der Klostuhl hat keine Bremse und es war sehr umständlich und unhygienisch, weil dieser auch nicht gesäubert wurde.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
Es ist sehr beschämend, Bettpfanne oder Klostuhl benutzen zu müssen. Ich hätte mir wirklich mehr Empathie und Feingefühl gewünscht und empfand das Sitzengelassenwerden im Dunkeln auf dem Klostuhl mit heruntergezogener Unterhose als extrem demütigend.
Verbesserungsvorschläge:
Die Pflegekräfte sind ganz offensichtlich überfordert, gestresst, müssen sich um viel zu viele Patient:innen gleichzeit kümmern. Auf dieser Station gab es sehr viel Verbesserungspotenziel. Egal, ob jemand eine Schmerztablette oder neues Wasser brauchte – oder ob jemand gerade gestürzt war oder dabei war zu ersticken – jede:r musste klingeln.
Es muss möglich sein, das anders zu organisieren, zu priorisieren, zu bündeln usw. – mit mehr Personal vor allem -, sodass Patient:innen richtig versorgt werden.
Weitere Infos:
Es kann nicht sein, dass jede:r, die oder der normale Pflege nach einer OP braucht, ein schlechtes Gewissen haben muss, um Hilfe zu bitten, weil man ständig sieht, wie nichts funktioniert und man Angst hat, dass man durch den z.B. (notwendigen!) Toilettengang vielleicht jemand anderen gefährdet.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Eine Operation bedeutet nicht nur körperliche Einschränkung – sie macht Menschen auch in sehr persönlichen, intimen Momenten abhängig von fremder Hilfe. Wenn in solchen Momenten Würde und Sorgfalt nicht gewahrt werden, kann das tief verletzen und das Vertrauen in die Versorgung stark erschüttern.
In der beschriebenen Situation war eine Patientin nach einem Eingriff auf pflegerische Unterstützung beim Toilettengang angewiesen. Sie befand sich allein im Badezimmer, das Licht erlosch, das Rufmittel – also das rote Seil zur Benachrichtigung des Pflegepersonals – war von ihrer Position aus nicht erreichbar, und niemand kam zurück. Zusätzlich stand tagelang kein geeignetes Hilfsmittel wie ein Rollator zur Verfügung. Solche Situationen entstehen häufig nicht durch Gleichgültigkeit einzelner Personen, sondern auch im Zusammenhang mit hohem Arbeitsdruck und knappen Personalressourcen auf Stationen.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Es gibt einige Möglichkeiten, wie Betroffene – soweit es ihre Situation erlaubt – dazu beitragen können, dass ihre Bedürfnisse wahrgenommen werden.
- Vor dem Toilettengang ist es möglich, konkret nachzufragen, ob das Rufmittel gut erreichbar ist – zum Beispiel: „Können Sie bitte prüfen, ob ich das Seil von meiner Position aus gut erreichen kann?“ Damit wird das Personal eingeladen, einen kurzen Sicherheitscheck durchzuführen.
- Wenn das Licht im Raum nicht automatisch dauerhaft an bleibt, kann man darum bitten, es manuell einzuschalten: „Bitte lassen Sie das Licht für mich an – ich bin unsicher, ob der Bewegungssensor ausreicht.“
- Es ist möglich, beim Pflegepersonal oder der Stationsleitung anzusprechen, wenn ein benötigtes Hilfsmittel wie ein Rollator fehlt. Auch Angehörige können dabei helfen, solche Anliegen weiterzugeben.
- Wer sich in der Situation überfordert oder unwürdig behandelt fühlt, kann dies – sofern möglich – zeitnah ansprechen, etwa gegenüber einer anderen Pflegeperson, der Stationsleitung oder dem ärztlichen Personal. Ein solches Gespräch ist ein berechtigtes Anliegen, kein Beschwerdegrund, für den man sich rechtfertigen müsste.
Worauf Sie achten können
- Ist das Rufmittel (Klingelknopf oder Zugseil) von meiner aktuellen Position aus gut erreichbar – auch wenn ich mich nicht frei bewegen kann?
- Ist die Beleuchtung im Badezimmer oder in meiner unmittelbaren Umgebung so gesichert, dass ich nicht im Dunkeln sitze, wenn ich allein bin?
- Habe ich die Hilfsmittel, die ich für meine Mobilität benötige – zum Beispiel Rollator, Gehstützen oder Toilettenstuhl –, und sind diese in einem sicheren und hygienischen Zustand?
- Weiß ich, an wen ich mich auf der Station wenden kann, wenn ich mich in einer Situation nicht sicher oder unwürdig behandelt fühle – zum Beispiel die Stationsleitung oder den Patientenservice?
Sie sind nicht allein
Wenn Sie nach einem Krankenhausaufenthalt das Gefühl haben, nicht angemessen versorgt oder in Ihrer Würde verletzt worden zu sein, steht Ihnen die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos für Gespräche und Beratung zur Verfügung.
Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrungen anonym berichten – damit ähnliche Situationen erkannt und Verbesserungen angestoßen werden können.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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