2024-445
Mangelnde Kommunikation: Verlegungsbrief wurde nicht gelesen – dringende Sectio empfohlen
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Fallbeschreibung:
Verlegungsbrief nicht gelesen: Risiko bei Sectio-Empfehlung
Ich stellte mich in der 36+6. SSW in der Geburtshilfe einer Klinik vor, um eine äußere Wendung durchführen zu lassen. Bei der CTG-Kontrolle kam es zu einer prolongierten Dezelleration, sodass kein Wendungsversuch durchgeführt wurde und ich erneut für 60 min ans CTG sollte. Da eine weitere prolongierte Dezelleration auftrat, wurde uns geraten, das Baby noch am selben Tag per Sectio zu holen.
Da die Klinik über keine Kinderklinik verfügte und wir befürchteten, dass im Falle von Anpassungsstörungen unser Baby ohne mich in eine andere Klinik verlegt werden müsste, wurde ich per Krankentransport liegend in eine andere Klinik mit Level-1-Versorgung verlegt.
Dort wurde ein 30-minütiges CTG geschrieben, danach musste ich 5 Stunden auf dem Gang warten, bis uns eine Ärztin/ ein Arzt Aufruf, eine kurze Anamnese erhob und dann zur Übergabe verschwand.
Wir warteten also nochmal eine Stunde, bis der nächste Arzt/ die nächste Ärztin kam, nochmal die Anamnese erfragte und eine Sonografie durchführte.
Seit dem Auftreten der Unregelmäßigkeiten im ersten Krankenhaus waren bereits 8 Stunden vergangen. Ich wurde zur Überwachung da behalten, auf meine Nachfrage, warum denn nicht wie von der ersten Klinik empfohlen ein Kaiserschnitt durchgeführt werde, bekam ich die Antwort, dass Dezellerationen nichts Schlimmes seien und bei vielen Babys auftreten würden.
Ich erklärte nochmal, dass es sich nicht um variable Dezellerationen, sondern um prolongierte Dezellerationen handele, weshalb der Oberarzt/ die Oberärztin aus der ersten Klinik empfohlen hatte, das Baby noch am selben Tag per Sectio zu entbinden.
Mein Eindruck war, dass sich die/der diensthabende Ärztin/ Arzt dadurch in ihrer/seiner Autorität angegriffen gefühlt hat, weil ich das Wort „Oberärztin/Oberarzt“ gesagt habe. Er/Sie erklärte mir, dass er/sie schon wisse, was sie tue.
Ich blieb zwei Nächte stationär, dreimal am Tag wurde ein 30-minütiges CTG geschrieben. Bei Wehen sollte ich mich neu der Pflege melden – was ich auch tat, da sagte man mir bloß, solange sie nicht regelmäßig seien, sei das alles kein Problem.
Ich war verwirrt, wurde mir doch in der ersten Klinik gesagt, dass die prolongierten Dezellerationen darauf hindeuteten, dass mein Baby bei Wehen mangelversorgt sei und es womöglich die Geburtswehen nicht überleben könne.
Im Entlassbrief stand „Z. n. variabler Dezelleration“ – ein Fehler, der erklärt, warum der Auftrag der ersten Klinik, mein Baby noch am selben Tag zu holen, nicht aufgegriffen wurde. Der Verlegungsbrief der ersten Klinik wurde offenbar weder von den Ärzten noch den Pflegenden der zweiten Klinik gelesen.
Für uns ging alles gut aus, ich hatte von Anfang an das Gefühl, dass mit mir und meinem Baby alles gut ist, und das auffällige CTG entweder ein Ausreißer oder ein Messfehler war. Ich habe mein Baby termingerecht spontan aus Beckenendlage entbunden – in noch einer anderen Klinik mit Erfahrung mit BEL. Trotzdem hätte es anders ausgehen können für uns.
Gut gelaufen:
Die Hebammen in der ersten Klinik haben uns nach der großen Verunsicherung durch das auffällige CTG sehr gut beruhigt und ermutigt, eine Zweitmeinung in der zweiten Klinik einzuholen und auf unser Gefühl zu hören. Das war sehr wichtig für uns, da der Vorfall mein Vertrauen in mein eigenes Körpergefühl und mein Gefühl für mein Baby erschüttert hat.
Es war grundsätzlich auch gut, dass die zweite Klinik erst noch selbst ein CTG erhoben hat und nicht sofort die Sectio gestartet hat.
Schlecht gelaufen:
Dass der Übergabebrief nicht gelesen wurde.
Dass wir in der Erwartung, unser Baby werde gleich wegen Mangelversorgung per Kaiserschnitt geholt, auf dem Gang warten mussten und uns immer nur gesagt wurde „die Ärzte kommen gleich“ – 5 Stunden lang. Ich habe mich nicht einmal getraut etwas zu essen (hochschwanger, die letzte Mahlzeit lag 12 Stunden zurück).
Dass wir dann kurz vor Übergabe von den Ärzten gesehen wurden, nur um noch eine Stunde zu warten und der nächsten Schicht alles nochmal zu erklären.
Dass uns gesagt wurde „mein/e Kollege/ Kollegin kommt gleich und macht den Ultraschall“ und nicht gesagt wurde, dass die Übergabe eine weitere Stunde Wartezeit für uns bedeutet.
Dass ich in der zweiten Klinik ständig das Gefühl hatte, keiner wissen Bescheid, warum ich dort bin.
Verbesserungsvorschläge:
Den Verlegungsbrief der ersten Klinik wurde offenbar weder von den Ärzten noch den Pflegenden der zweiten Klinik gelesen lesen!
Kommunikation während der Warterei. Statt zu sagen „Der/ Die Arzt/ Ärztin kommt gleich“ lieber ehrlich sein und sagen „keine Ahnung, wann Sie zu Ihnen kommen können, es kann fünf Minuten oder fünf Stunden dauern“
Bessere Übergaben – bei 6 Stunden warten macht es auch nichts, noch weitere 5 min zu warten, bis die Ärzte die Übergabe ihrer Kollegen gelesen haben.
Weitere Infos:
Ich denke es liegt an Personalmangel bei den Klinikärzten. Ich habe selbst im Krankenhaus gearbeitet und weiß, dass die Arbeitsbedingungen dort für die Ärzte extrem schwierig sind. Kaum Einarbeitung, unerfahrene Assistenzärzte*innen übernehmen eigenverantwortlich Nacht- und Wochenenddienste.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Eine Schwangerschaft, in der plötzlich Unsicherheit über das Wohlbefinden des ungeborenen Kindes entsteht, ist eine außerordentlich belastende Situation – körperlich wie emotional. Wenn Betroffene dann in eine andere Klinik verlegt werden und dort den Eindruck haben, dass wichtige Informationen nicht angekommen sind, kann das zu tiefer Verunsicherung führen.
In diesem Fall wurden bei einer Schwangeren in der Geburtshilfe wiederholte prolongierte Dezellerationen (das sind vorübergehende, länger andauernde Verlangsamungen der kindlichen Herzfrequenz, die im CTG – dem Herzton-Wehen-Schreiber – sichtbar werden) festgestellt. Die erste Klinik empfahl daraufhin eine Entbindung per Kaiserschnitt noch am selben Tag. Nach der Verlegung in eine zweite Klinik mit umfangreicherer Kinderversorgung wurde die Betroffene über viele Stunden auf dem Gang betreut, die Informationen aus dem Verlegungsbrief der ersten Klinik wurden offenbar nicht in die Versorgung einbezogen, und im späteren Entlassbrief war die Art der Herztonveränderungen falsch dokumentiert. Für Mutter und Kind ging die Situation gut aus – dennoch zeigt der Fall, wie folgenreich fehlende Informationsweitergabe bei Verlegungen sein kann.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer mit einem Verlegungsbrief in eine neue Klinik kommt, kann selbst dazu beitragen, dass die enthaltenen Informationen ankommen – ohne dabei die Verantwortung für die medizinische Versorgung übernehmen zu müssen.
- Es ist möglich, beim Aufnahmegespräch direkt nachzufragen, ob der Verlegungsbrief der vorherigen Einrichtung vorliegt und bekannt ist – zum Beispiel: „Haben Sie die Unterlagen von der Klinik X bereits gelesen? Die haben dort eine dringende Empfehlung für heute noch ausgesprochen.“
- Wenn eine lange Wartezeit bevorsteht, kann es helfen, aktiv nach dem weiteren Ablauf zu fragen und sich konkrete Zeitangaben oder zumindest ehrliche Einschätzungen zu erbitten – zum Beispiel: „Können Sie mir ungefähr sagen, wann ich mit einem Arzt oder einer Ärztin sprechen kann? Ich warte jetzt seit mehreren Stunden.“
- Bei einem Schichtwechsel oder Übergabe des medizinischen Personals ist es möglich, die eigene Situation kurz in eigenen Worten zu schildern und nachzufragen, ob die neue Person über die Hintergründe der Verlegung informiert ist – das kann Missverständnisse frühzeitig aufdecken.
- Wichtige Informationen aus dem Gespräch mit der verlegenden Klinik können vorab schriftlich festgehalten werden – etwa die genaue Diagnose oder Empfehlung –, sodass man diese bei Bedarf selbst benennen kann. Das ist keine Pflicht, kann aber in stressreichen Situationen eine Stütze sein.
Worauf Sie achten können
- Liegt ein Verlegungsbrief vor, ist es möglich, eine eigene Kopie oder Zusammenfassung der wichtigsten Punkte bei sich zu haben – zum Beispiel als Foto auf dem Smartphone.
- Bei längeren Wartezeiten in einem medizinischen Kontext, der als dringlich eingestuft wurde, kann das Pflegepersonal um eine Einschätzung gebeten werden, ob die Wartezeit so zu erwarten war oder ob es sinnvoll ist, die Dringlichkeit erneut zu kommunizieren.
- Wenn eine Diagnose oder Empfehlung im Aufnahmegespräch anders benannt wird als in der verlegenden Klinik, ist es möglich, dies anzusprechen und um Klärung zu bitten – sachlich und ohne Konfrontation: „In der anderen Klinik wurde von prolongierten Dezellerationen gesprochen – ist das dasselbe, was Sie meinen?“
- Eine Begleitperson kann in solchen Situationen eine wichtige Unterstützung sein: Sie kann Informationen festhalten, Fragen stellen und bei langen Wartezeiten für Grundbedürfnisse wie Mahlzeiten sorgen, damit sich Betroffene auf sich selbst konzentrieren können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Geburt, Kreißsaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
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