2024-189
Keine Kommunikation zwischen Chirurg und Station
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Fallbeschreibung:
Kommunikationsfehler nach Hernie-OP: Nierenversagen übersehen
– Operation einer Bauchdecken-Hernie
– Mikroinversiver Eingriff
– hoher Blutverlust (30 %)
In der Nacht nach der OP Sauerstoff-Sättigung 70 %; zusätzlich akutes Nierenversagen. Statt Sauerstoff zu geben, worum ich gebeten hatte, wurden Atemübungen gemacht, was bei einer Bauch OP nichts gebracht hatte. Aus Zeitmangel wurde ich dann mit dem Rat „tief ein und ausatmen“ allein gelassen.
Sollte am Tag nach der OP entlassen werden. Habe Zimmer geräumt u nur noch auf die Ergebnisse der Blutuntersuchung gewartet.
Ergebnisse waren extrem schlecht. Nieren-Filtrationsrate bei 10, Erytrozyten bei 8, etc. Also Entlassung zurück und wieder aufs Zimmer. Dann ging die Sucherei los: woher kommt denn das Nierenversagen, usw. her. Bei der Visite drauf angesprochen, sagte der Chefarzt nur „mit den Werten können wir Sie nicht entlassen“. Kein Wort über den Blutverlust.
Nachmittags am Tag nach der OP bekam ich nachmittags die erste Kochsalz-Infusion. Die ging daneben und in den Arm. Zugang gezogen und das war es dann. Am 2. Tag nach der OP bekam ich dann eine Kochsalz Infusion und am 3.tag noch eine. Da man auf Station nicht wusste, woher mein Nierenversagen u schlechten Blutwerte kamen, wurde am 3.tag ein Nierenkonsil veranlasst. Der Nephrologe sagte „kein Wunder, sie haben bei der OP 30 % Ihres Blutes verloren“. Der Chefarzt war ab dem 2.Tag nach der OP auf Kongress u konnte nicht befragt werden.
Habe dann die Klinik auf eigenen Wunsch entlassen. Im Arztbrief hieß es dann „wir entlassen ihn im guten Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung“.
Als ich in der folgenden Woche den Chefarzt, der mich operiert hatte, darauf ansprach, reagierte er völlig erbost: „Sie haben kein Blut verloren. Ich habe aber sofortige Infusionen rund um die Uhr veranlasst“.
Überheblich, keine Fehler zugeben – die passieren können – aber das Schlimmste war die offensichtlich fehlende/schlechte Kommunikation zwischen Chirurgie und der Station.
Jetzt, nach 2 Monaten sind meine Blutwerte immer noch nicht in Ordnung, massive Schmerzen im Bauchraum und eingeschränkte Nierenfunktion.
Gut gelaufen:
Einzelzimmer
Schlecht gelaufen:
Schlechte/ fehlende Kommunikation zwischen OP / Chirurgie und der Station
Auf Grund der eigenen Überheblichkeit gibt der Chefarzt einen Fehler nicht zu und riskiert damit das Leben des Patienten.
Verbesserungsvorschläge:
Kommunikationsflüsse verbessern
Permanente Kontrolle der Workflows und der Kommunikation. Der Chefarzt unterliegt denselben Prozessen und QS Maßnahmen.
Blutwerte sollten mit dem Patienten sofort offen besprochen bzw. übergeben werden
Weitere Infos:
Fehlendes Personal darf nicht die Prozesse aufweichen., so dass wie in meinem Fall nicht kommuniziert wird und die Gesundheit / das Leben des Patienten gefährdet wird.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Eine Operation, die komplikationsreich verläuft, und dann das Gefühl, dass wichtige Informationen nicht ankommen – das ist eine Erfahrung, die erschöpft und verunsichert. Wenn nach einem Eingriff kritische Befunde wie ein hoher Blutverlust nicht systematisch an das weiterbehandelnde Team weitergegeben werden, kann es vorkommen, dass Symptome und Laborwerte nicht im richtigen Zusammenhang bewertet werden – mit spürbaren Folgen für die Versorgung.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer nach einem operativen Eingriff das Gefühl hat, dass etwas nicht stimmt oder Informationen fehlen, kann selbst aktiv werden – soweit die eigene Kraft es zulässt.
- Beschwerden direkt und konkret benennen: Es ist möglich, das Pflegepersonal oder den ärztlichen Dienst gezielt auf einzelne Symptome hinzuweisen – zum Beispiel: „Ich bekomme schlecht Luft und fühle mich seit der OP deutlich schlechter als erwartet. Ich bitte darum, dass das untersucht wird.“
- Befunde aktiv erfragen: Laborergebnisse, Vitalwerte (Messwerte wie Blutdruck, Herzfrequenz oder Sauerstoffsättigung) und deren Bedeutung lassen sich beim Pflegepersonal oder bei der Visite direkt ansprechen – etwa: „Können Sie mir erklären, was diese Werte bedeuten und ob sie im Normbereich liegen?“
- Bei Unklarheiten nach einer fachärztlichen Mitbeurteilung fragen: Wenn die Ursache eines Symptoms unklar bleibt, ist es möglich, ausdrücklich darum zu bitten, dass eine Fachärztin oder ein Facharzt eines anderen Bereichs hinzugezogen wird – sogenannte Konsiliaruntersuchung (Zweitbeurteilung durch eine Spezialistin oder einen Spezialisten).
- Begleitperson einbeziehen: Wenn die eigene Kraft eingeschränkt ist, kann eine Vertrauensperson Fragen stellen, Informationen aufschreiben und bei Gesprächen mit dem medizinischen Team dabei sein.
Worauf Sie achten können
- Veränderungen des Befindens nach einer Operation – auch nachts – lassen sich dem Pflegepersonal sofort mitteilen, ohne abzuwarten.
- Vor einer geplanten Entlassung ist es möglich, gezielt zu fragen: „Wurden meine aktuellen Blutwerte geprüft, und sind sie im Normbereich?“
- Wenn ein Arztbrief (die schriftliche Zusammenfassung der Behandlung) ausgehändigt wird, kann man um eine kurze mündliche Erläuterung des Inhalts bitten – insbesondere zu weiterhin bestehenden Beschwerden oder notwendigen Nachkontrollen.
- Bei anhaltenden Beschwerden nach der Entlassung – wie Schmerzen, Atemnot oder Erschöpfung – empfiehlt sich eine zeitnahe Vorstellung bei der Hausarztpraxis oder einer Notaufnahme, auch wenn der Arztbrief einen guten Zustand bescheinigt.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Aufwachraum, innerklinischer Transport, Normalstation, Operationssaal
Geschlecht: männlich
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