2024-1276
Nicht erkanntes akutes Nierenversagen
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Mein Mann ist in der Hämatologie in Behandlung. Es wurde eine seltene Autoimmunerkrankung diagnostiziert. Er wurde wegen der Erkrankung wieder über die Notaufnahme eingewiesen (ein dicker Unterschenkel – Verdacht auf Thrombose – nicht bestätigt – hohe Entzündungswerte, hohes Fieber). Beim Besuch durch unseren Sohn und mich fiel uns auf, das mein Mann enorm aufgeschwemmt war (viele kg mehr Gewicht). Wir haben sofort den Arzt verlangt. Er ist noch in der Nacht auf die Intensivstation gekommen – akutes Nierenversagen. Uns wurde dort mitgeteilt, dass die Werte schon einige Tage vorher darauf hingewiesen haben. Keine Pflegekraft und kein Arzt hat das gemerkt?
Es ist eine außerordentlich belastende Erfahrung, wenn man als Angehöriger eine Verschlechterung des Zustands eines nahestehenden Menschen bemerkt – und erfährt, dass Hinweiszeichen bereits früher vorhanden waren. Solche Situationen werfen viele Fragen auf und können tiefe Verunsicherung hinterlassen.
Ein akutes Nierenversagen – das heißt, die Nieren arbeiten plötzlich nicht mehr ausreichend – kann sich durch Wassereinlagerungen im Körper zeigen, die als sichtbare Schwellungen oder als rasche Gewichtszunahme erkennbar werden. Im Klinikalltag, besonders auf einer Normalstation mit vielen Patient:innen, können solche Zeichen trotz regelmäßiger Blutkontrollen im Gesamtgeschehen zunächst unentdeckt bleiben. Dass Angehörige Veränderungen bemerken, die im Stationsalltag nicht aufgefallen sind, ist in solchen Fällen keine Seltenheit – sie kennen den betroffenen Menschen und seinen Körper oft sehr gut.
Angehörige können eine wichtige Rolle übernehmen, wenn sie im Krankenhaus zu Besuch sind – nicht als Kontrollinstanz, sondern als Menschen mit einem besonderen Blick auf die Person, die sie kennen und lieben.
Wenn Sie als Angehöriger oder Angehörige eine solche Erfahrung gemacht haben und Fragen oder Unsicherheiten haben, steht die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos und vertraulich zur Verfügung. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie außerdem eigene Erfahrungen melden – damit andere von dem lernen können, was Sie erlebt haben.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Wichtige Laborbefunde blieben monatelang unbekannt. Ein CIRS-Fall zeigt, wie fehlende Kommunikation die Patientensicherheit gefährdet.
Fall lesen →Ein erhöhter Hämatokrit-Wert wurde nicht zeitnah kommuniziert, Blutdruck nicht gemessen. Wie Kommunikationslücken die Patientensicherheit gefährden.
Fall lesen →Eine vertauschte Laborprobe führte zu einem falschen Negativ-Befund – mit Folgen: erneute Ansteckung und wiederholte Antibiotikatherapie. Ein CIRS-Fall.
Fall lesen →Ansteigende Blutzuckerwerte wurden nach einer Hüft-OP mehrfach nicht beachtet. Die Folge: bleibender insulinpflichtiger Diabetes. Ein CIRS-Fall zur Laborkontrolle.
Fall lesen →Ein zu hoher Kaliumwert wurde nicht rechtzeitig kommuniziert. Wie fehlende Rückmeldung zu einer tödlichen Hyperkaliämie führen kann – ein CIRS-Fall.
Fall lesen →Verspätete Tumordiagnose, fehlende Aufklärung, Fehler bei Chemo und OP: Ein CIRS-Fall zeigt, wie Kommunikationsmängel fatale Folgen haben können.
Fall lesen →Ein Eisenmangel blieb trotz Bluttest unentdeckt – weil Ferritin nicht gemessen wurde. Ein Patientenfall zeigt, wie wichtig der richtige Laborwert ist.
Fall lesen →Nach einer Hernien-OP blieb ein hoher Blutverlust unerkannt – mit schweren Folgen. Ein CIRS-Fall über fehlende Kommunikation im Krankenhaus.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team