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2024-1216

Medikamentenverwechslung – Überwachung auf Intensivstation

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Fallbeschreibung:

Medikamentenverwechslung auf Psychiatrie: Bupropion statt Venlafaxin

Mir wurden anstatt meine Regeldosis von 300 mg Bupropion, 300mg Venlafaxin gestellt und gegeben.
Diese habe ich morgens eingenommen und nach ca 30 Minuten extreme Nebenwirkungen bekommen.
Beim Gähnen-Druck auf die Ohren. Dann Schwindel. Dann als ich das bemerkt habe bin ich zu den Pflegern, ich wurde extrem schwach-konnte mich auch nicht mehr bewegen.

Sie haben mich dann auf die Liege im Nebenzimmer gelegt und ich habe sehr viel geweint und dann erfahren, dass ich falsche Medikamente bekommen habe. Mein Puls war viel zu hoch und zu schnell-ich dachte ich sterbe. Sie haben mich dann direkt auf die Intensivstation geschoben und mich dort 1 Tag behalten. Ich war noch Tage danach extrem schwach und Müde.

Auf der Intensivstation wollte mein Körper schlafen, ich habe ihn aber gezwungen wach zu bleiben, weil ich panische Angst hatte, wenn ich jetzt die Augen zu mache, dann war’s das und ich sterbe.
Ich habe ein extremes Trauma davon (bin psychisch auch schon stark vorbelastet(der Vorfall war auch während meines psychiatrischen stationären Aufenthaltes).
Ich war schon beim Anwalt (habe dann bei der Ärztekammer alles eingereicht etc.)
Nun habe ich ein Schreiben bekommen, dass das Krankenhaus sich nicht außergerichtlich einigen will und es angeblich keine Schäden an mir gibt.

Ich finde natürlich, dass es mir psychisch noch immer sehr schwer nachgeht (Flashbacks-Vermeidungsverhalten und allgemeines Leiden). Ich habe nicht die finanziellen Mittel für eine Gerichtsverhandlung und weiß nun nicht mehr weiter.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Sie als Patienten können in so einem Fall einen aktiven Beitrag durch Kommunikation leisten und das Gesundheitsfachpersonal nochmal explizit fragen, ob die Medikamente sie Sie bekommen auch tatsächlich die richtigen sind. Lassen Sie sich mögliche Nebenwirkungen genau erklären. Hierzu stellen wir einen Link zu Verfügung: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2022/10/AMTS_5Fragen_Medikamente.pdf Für weitere Beratung zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen kann auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kontaktiert werden: https://www.patientenberatung.de/ bzw. das Bürgertelefon des Bundesgesundheitsministeriums oder die Schlichtungsstelle der Ärztekammer. Darüber hinaus empfehlen wir, solche kritischen Verläufe dem klinikinternen Risiko- und Beschwerdemanagement (telefonisch oder schriftlich) zu melden. Damit die Klinik die Möglichkeit hat aus solchen kritischen Ereignissen zu lernen. Zusätzlich könnten Sie eine schriftliche Beschwerde bei Ihrer Krankenkasse einreichen und um eine Aufklärung Ihres Falls bitten. Außerdem existiert eine Broschüre vom APS zum Thema „Reden ist der beste Weg“ bei einem Zwischenfall bzw. Verdacht eines Behandlungsfehlers: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2023/06/2019-PI_Reden_bester_Weg_2Aufl-1.pdf Für das Gesundheitspersonal kann das „Stop-Injekt: Check“ Prinzip ( https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2019/05/02_Expose_No-18.pdf) hilfreich sein zur Vermeidung von Verwechslungen bzw. Medikationsfehlern in Verbindung mit einer aktiven Patientenidentifikation bzw. Kommunikation anhand von offenen Fragen: Wie heißen Sie? Wann wurden Sie geboren? Zusätzlich ist die 6-R-Regel sehr wichtig: habe ich den richtigen Patient, die richtige Dokumentation/Akte, richtige Medikation, richtige Dosierung, den richtigen Verabreichungsweg, den richtigen Zeitpunkt. Dieser kurze Check und das Innehalten können Verwechslungen reduzieren. Wenige Sekunden, die nachher eine aufwendige Fehlerbehebung reduzieren.

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 15-29 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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