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2024-1282

Mehrfach in der Apotheke falsches Medikament ausgehändigt bekommen

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Fallbeschreibung:

Falsches Medikament in Apotheke: Verwechslung zweimal passiert

In einer Apotheke wurde mir jetzt schon das zweite Mal das falsche Medikament gegeben. Beim ersten Mal hat sich die Apotheke Tage später bei mir gemeldet, als der Fehler dort bemerkt wurde. Das zweite Mal habe ich es Zuhause selbst bemerkt.

Als ich den Inhaber darauf angesprochen habe, hat er gesagt das kann passieren, weil die Schrift auf den Rezepten zu klein ist. Statt Hartkapseln retardiert, haben sie mir normale Tabletten gegeben. Wie gesagt, das zweite Mal schon!

Gut gelaufen:

Am Besten sofort in der Apotheke Rezept und herausgegebene Medikamente vergleichen.

Schlecht gelaufen:

Der Inhaber hat im Gespräch kaum verstanden worum es ging. Hat nicht richtig zugehört und Fehlverhalten abgestritten. Er hat sich nicht entschuldigt und den Fehler auf die Schriftgröße im Rezept geschoben.

Verbesserungsvorschläge:

In der Apotheke sollte das Vieraugenprinzip angewendet werden. Mitarbeiter sollten sensibilisiert und geschult werden. Schließlich geht es um die Gesundheit jedes einzelnen Menschen. Fehler können hier fatale Folgen haben!

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Es ist verständlich, dass eine solche Erfahrung Verunsicherung und Frustration auslöst – vor allem, wenn ein Fehler nicht zum ersten Mal auftritt und das Gespräch darüber unbefriedigend verläuft. In Apotheken werden täglich sehr viele Arzneimittel ausgegeben; dabei können Verwechslungen vorkommen, etwa wenn Medikamente ähnliche Namen tragen oder Rezepte schwer lesbar sind. Besonders heikel ist eine solche Verwechslung, wenn es sich – wie hier – um unterschiedliche Darreichungsformen handelt: „Hartkapseln retardiert“ (das heißt: Kapseln, die den Wirkstoff verzögert und gleichmäßig abgeben) und normale Tabletten wirken im Körper unterschiedlich und sind nicht einfach gegeneinander austauschbar.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Die betroffene Patientin hat in diesem Fall selbst etwas sehr Wertvolles getan: Sie hat das Medikament zu Hause mit ihrer Erwartung verglichen und den Fehler erkannt. Dieser aufmerksame Blick lässt sich auch schon direkt in der Apotheke einsetzen.

  • Es ist möglich, das erhaltene Medikament noch an der Apothekentheke kurz zu überprüfen – also Packungsaufschrift, Wirkstoff und Darreichungsform mit dem Rezept oder der ärztlichen Verordnung zu vergleichen. Eine Frage wie „Können Sie mir kurz bestätigen, dass das die Retardkapsel ist und nicht die normale Tablette?“ kann dabei helfen.
  • Wer ein Medikament regelmäßig einnimmt, kann sich einmalig die genaue Bezeichnung notieren – einschließlich Zusätzen wie „retardiert“, „forte“ oder „mite“ (schwächer dosiert). Diese Notiz lässt sich beim nächsten Apothekenbesuch als Vergleich nutzen.
  • Fällt zu Hause auf, dass etwas nicht stimmt, ist es möglich, die Apotheke umgehend zu kontaktieren – noch bevor das Medikament eingenommen wird. Eine Frage wie „Ich habe ein anderes Präparat erhalten als verordnet – wie gehen wir damit um?“ benennt das Problem klar und sachlich.
  • Wenn das Gespräch mit dem Personal vor Ort nicht zufriedenstellend verläuft, ist es möglich, sich an die zuständige Apothekerkammer des Bundeslandes oder an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) zu wenden – dort wird kostenlos und neutral beraten.

Worauf Sie achten können

  • Stimmt der Name auf der Packung mit dem auf dem Rezept überein – einschließlich aller Zusätze wie „retardiert“ oder „Hartkapseln“?
  • Sieht die Packung genauso aus wie die, die Sie bisher bekommen haben – oder gibt es Unterschiede in Farbe, Form oder Beschriftung?
  • Wurde Ihnen bei einem neuen oder unbekannten Medikament erklärt, wofür es ist und wie es eingenommen wird?
  • Haben Sie eine Möglichkeit, bei Unklarheiten nachzufragen – zum Beispiel eine Telefonnummer der Apotheke oder Ihrer Arztpraxis?

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Apotheke
Geschlecht: weiblich

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