2025-305
Falsche Infusion von anderem Patienten erhalten
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Nachdem meinem Vater in der Onkologie eine Infusionslösung angehängt worden war und der Pfleger das Zimmer verlassen hatte, schaute ich mir die Flasche genauer an. Sie war mit dem Aufkleber des Nachbarpatienten versehen! (Zum Glück nur NaCl)
Ich suchte daraufhin eine Schwester, diese wurde kreidebleich und schickte nach dem verantwortlichen Pfleger. Dieser kam ins Zimmer, riss als erstes den Namensaufkleber ab und meinte dann zu uns es sei nicht schlimm, sei ja nur Kochsalz gewesen.
Wenn ein Fehler passiert und die Reaktion darauf Verwirrung oder Unsicherheit hinterlässt, ist das für Betroffene und ihre Angehörigen eine besonders belastende Erfahrung. Wer gleichzeitig auf die weitere Versorgung eines geliebten Menschen angewiesen ist, steckt in einem schwierigen Spannungsfeld – zwischen dem Wunsch, etwas anzusprechen, und der Sorge, das Verhältnis zum Behandlungsteam zu belasten.
In diesem Fall erhielt ein Patient in der Onkologie (Krebsbehandlung) eine Infusionslösung, die für einen anderen Patienten beschriftet war. Eine Angehörige erkannte dies und sprach das Personal an. Der entstandene Fehler wurde nicht förmlich anerkannt; stattdessen wurde der Aufkleber entfernt, bevor eine Dokumentation möglich war. Solche Situationen – ein Fehler ohne klare Reaktion, verbunden mit dem Gefühl, keine Beschwerdemöglichkeit zu haben – kommen vor und sind als Erfahrung ernst zu nehmen.
Wer als Angehöriger aufmerksam ist und eingreift, leistet einen wertvollen Beitrag zur Sicherheit – auch wenn das in dem Moment anstrengend und belastend sein kann. Für ähnliche Situationen gibt es einige Möglichkeiten, die sich als hilfreich erweisen können.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team