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2025-308

Antibiotikainfusion mehrfach mit Bettnachbarin vertauscht

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Fallbeschreibung:

Antibiotika vertauscht: Patientensicherheit auf Station

Meine Bettnachbarin und ich haben mehrfach den Antibiotikatropf vertauscht bekommen. Ist uns erst aufgefallen als wir die Kürzel auf den Flaschen entziffert hatten.
Die Wirkung der Antibiotika war entsprechend…
Bei der älteren Frau im Bett gegenüber wurde auf nichts aufgepasst. Sie hatte aus Versehen ihre Medikamente verschüttet. Hier meinte der Pfleger nur: “ Dann nehmen sie halt das nächste dann wieder“.
Auch wurde der Zugang oft nur nach Wunsch gespült, somit ist das Antibiotika ins Gewebe gelaufen bis ich es eigenständig gestoppt habe. Auf die Klingel kam erst spät jemand.

Gut gelaufen:

Leider nicht viel.

Schlecht gelaufen:

Die herablasdende Art des Personals. Das Desinteresse an der richtigen Behandlung.

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Ich habe für meine große OP aus Angst ein anderes Krankenhaus gewählt.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Erlebnisse wie dieses können das Vertrauen in die medizinische Versorgung tief erschüttern – und das ist vollkommen verständlich. Wenn Infusionen (Flüssigkeiten, die über eine Nadel in die Vene gegeben werden) verwechselt werden oder Medikamente nicht wie vorgesehen wirken, ist das eine belastende und potenziell gefährliche Situation.

Verwechslungen von Infusionen auf Krankenstationen kommen vor, auch wenn sie selten sind. Sie entstehen häufig in hektischen Arbeitssituationen und können gravierende Folgen haben – etwa wenn ein Antibiotikum, das auf eine bestimmte Person abgestimmt ist, einer anderen Person verabreicht wird. Ebenfalls kritisch: Wenn ein Venenzugang (der Schlauch, über den Medikamente direkt in die Vene fließen) nicht regelmäßig gespült wird, können Medikamente ins umliegende Gewebe statt in die Vene gelangen – das kann schmerzhaft sein und zu Gewebeschäden führen.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer möchte, kann selbst dazu beitragen, Verwechslungen früh zu erkennen – die folgenden Hinweise sind als Angebote gedacht, nicht als Pflichten.

  • Vor jeder Infusion ist es möglich, das Pflegepersonal aktiv zu fragen, ob die Infusion für die eigene Person bestimmt ist. Ein Formulierungsbeispiel: „Können Sie kurz prüfen, ob diese Infusion mit meinem Namen beschriftet ist?“ Das ist eine berechtigte und hilfreiche Frage.
  • Wer die Kürzel oder Beschriftungen auf einer Infusionsflasche nicht lesen oder zuordnen kann, kann darum bitten, dass das Personal diese laut vorliest und erklärt.
  • Veränderungen am Venenzugang – etwa Schwellungen, Brennen oder Schmerzen an der Einstichstelle – können ein Hinweis darauf sein, dass das Medikament nicht in die Vene, sondern ins Gewebe läuft (Paravasation). In diesem Fall ist es sinnvoll, die Infusion selbst zu stoppen (falls möglich) und sofort das Personal zu rufen.
  • Wenn auf eine Klingel lange keine Reaktion erfolgt oder Beschwerden nicht ernst genommen werden, ist es möglich, eine Begleitperson einzubeziehen oder direkt eine Stationsleitung anzusprechen.

Worauf Sie achten können

  • Infusionsflaschen tragen in der Regel den Namen der Patient:in – es ist möglich, vor dem Anschluss kurz zu prüfen, ob der eigene Name darauf steht.
  • Schmerzen, Schwellungen oder ein Hitzegefühl rund um den Venenzugang können ein Warnsignal sein und verdienen Aufmerksamkeit.
  • Das Recht, den Namen eines Medikaments und seinen Zweck erklärt zu bekommen, steht jeder Patient:in zu – dieses Wissen lässt sich aktiv einfordern.
  • Wer das Gefühl hat, dass Beschwerden nicht gehört werden, kann darum bitten, mit der zuständigen Stationsleitung oder dem ärztlichen Dienst zu sprechen.

Sie sind nicht allein

Wenn Sie eine ähnliche Erfahrung gemacht haben, können Sie diese anonym auf mehr-patientensicherheit.de melden – Ihre Schilderung kann dazu beitragen, dass solche Situationen künftig seltener werden. Unabhängige Beratung und Unterstützung bietet außerdem die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unter 0800 011 77 22 (kostenfrei).

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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