2024-1456
Umfassende schlechte Erfahrungen bei Krankenhausaufenthalt am Lebensende
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Fallbeschreibung:
Patientensicherheit: Schwere Mängel am Lebensende
Wir haben innerhalb von 3 Wochen folgende Erfahrungen machen müssen, die schlussendlich nach 3 Wochen zum Tod geführt haben.
– Schlaganfall im Krankenhaus bekommen, der nicht entdeckt wurde.
– CT mit Kontrastmittel welches aufgrund von bekannter Niereninsuffizienz zum Nierenversagen geführt hat.
– Daher Verlegung auf Stroke Unit nur einen Tag und dann in Nephrologische Abteilung einer Klinik.
– falsche Dosierung Medikament Prograf (Tagesdosis bereits zum Frühstück)
– kein püriertes Essen, obwohl Zettel mit Schluckstörung aufgrund Schlaganfalls am Bett.
– es wurden abends abgesetzte Tabletten verabreicht.
– Tabletten lagen zertreten auf dem Boden und Aussage des Pflegepersonals war, dass die Tabletten verabreicht wurden. Tabletten konnten nicht vom gelähmten Patienten runtergeworfen werden.
– Es wurde eine Inhalation verordnet, 4x am Tag. Bis späten Nachmittag keine Inhalation. Erst mit Nachdruck wurde das Gerät angeschlossen und nicht wieder abgenommen. Erst auf Nachfrage wurde gesagt, dass die Angehörigen die Maske abnehmen können.
– Kein Mittagessen ausgehändigt. Auf Nachfrage keine Aussage, Fresubin wurde erst mit Nachdruck ausgegeben.
– Patientin wurde versehentlich im System als entlassen vermerkt. 3 Tage kein Essen, da Patientin angeblich nicht im Krankenhaus. Mit Nachdruck von anderer Station Nudeln erhalten. Nach Info, dass aufgrund von Schluckstörung nur püriert verabreicht werden darf, kam die Aussage, dass man keinen Pürierstab hätte.
– Nachbarin nach Endisolierung aufs Zimmer bekommen, deren Abstich eine Stunde später wieder positiv war.
– Bekannte Schreipatientin mit Schreiattacken aufs Zimmer bekommen. Pflegepersonal hat sich entschuldigt und wollte sich sofort um eine Änderung kümmern. 6 Tage nichts passiert.
– Körpertemperatur auf 34,4 Grad gesunken. Aussage war, dass das Thermometer vermutlich kaputt sei.
– mitgebrachte Wärmflasche wurde verweigert zu befüllen, da Patientin sich verbrennen könnte. Erst mit Nachdruck und inoffiziell heißes Wasser bekommen.
– Auf Intensivstation wurde dann eine Unterkühlung festgestellt!
– Keine Lagerung, keine Pflege des Patienten. Stomaversorgung durch Angehörige.
– Dekubitusprophylaxe durch Matratze wurde verweigert. Man würde die erst bestellen, wenn ein Dekubitus sichtbar wäre.
– Pleuraerguss hätte man anhand der Atmung sehen müssen. Als Erstickungsanfälle kamen, war das Pflegepersonal total überfordert und meinte, die Patientin könnte sich verschluckt haben.
– Kalium bei 6,4 trotz mehrfacher täglicher Blutabnahme
– Stundenlange Schreie und Schlagen vor Wand und Bett auf der Station durch eine Patientin. Türe wurde aufgelassen, Pflegepersonal hat über Stunden nicht reagiert.
– Als der Tod unausweichlich war, wollte man Morphium nur auf Bedarf spritzen, Palliativstation war voll mit Patienten die nicht im Sterben lagen, daher musste Patientin auf Normalstation verbleiben. Mobile Palliativschwester, hatte vorgeschlagen einen Zugang zu legen, um konstant Schmerzmittel geben zu können. Dies wurde verweigert.
– Kurz vor dem Tod sollte das Zweibettzimmer mit einer weiteren Person belegt werden.
– Nachdem der Tod eingetreten war dauerte es 3 Stunden bis ein Arzt kam um den Tod festzustellen.
– Obwohl bekannt war, dass Patientin verstoben ist und auch Tage vorher keine Nahrung mehr bekommen hat, wurde nach dem Tod Abendessen aufs Zimmer gebracht.
Fazit: Unsere Mutter starb mit 75 Jahren in unserem Dabeisein. Wir haben versucht alle Missstände anzusprechen, aber wir wurden zum Teil einfach ignoriert und nicht gehört. Fatale Behandlungsfehler und unqualifiziertes Personal haben ihren Job nicht erfüllt und somit zum Tod der Patienten beigetragen. Der Zustand in der Klinik ist haltlos und nicht hinzunehmen. Unsere Mutter können wir nicht mehr retten, aber würden gerne andere Patienten vor solchen Missständen bewahren.
Gut gelaufen:
2 Pflegkräfte auf der Station waren bemüht zu unterstützen, dies sind aber nur 10% der dort tätigen Personals.
Schlecht gelaufen:
Versorgung von A-Z.
Fatale Fehler in der Behandlung und Diagnose
Dies ist oben detailliert beschrieben.
Verbesserungsvorschläge:
qualifiziertes Personal, mehr Personal, mehr Ärzte.
Pflege liegt komplett in den Händen der Angehörigen.
Weitere Infos:
Wir haben probiert diese Missstände weiterzugeben. Das Krankenhaus und die örtliche Presse wurde informiert. Von allen Seiten gibt es nur die interne Info, dass solche Zustände keine Einzelfälle sind.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Der Verlust eines nahestehenden Menschen ist tief erschütternd – umso mehr, wenn Angehörige erleben, dass grundlegende Aspekte der Versorgung nicht funktioniert haben und ihre Hinweise nicht gehört wurden. Schwer kranke, pflegebedürftige Menschen – insbesondere nach einem Schlaganfall mit Lähmungen und Schluckstörungen – sind in besonderem Maße auf funktionierende Abläufe und aufmerksames Personal angewiesen und können viele Probleme nicht selbst benennen oder einfordern.
In einer Situation wie dieser gab es für die betroffene Patientin selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – das ist wichtig anzuerkennen. Sie war durch ihre Erkrankung, Lähmung und den fortschreitenden Krankheitsverlauf daran gehindert, für sich selbst zu sprechen oder zu handeln. Dass es dennoch Angehörige gab, die unermüdlich auf Missstände hingewiesen haben, hat zumindest in einigen Momenten Verbesserungen bewirkt.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Wer eine schwer kranke Person in der Klinik begleitet, kann in bestimmten Situationen eine wichtige Rolle übernehmen – als Beobachter, als Sprachrohr und als Gedächtnis für die betroffene Person.
- Schriftliche Dokumentation führen: Es ist möglich, ein einfaches Protokoll zu führen – mit Datum, Uhrzeit und einer kurzen Beschreibung dessen, was beobachtet oder gemeldet wurde. Das kann dabei helfen, bei späteren Gesprächen mit Ärzten, der Pflegedienstleitung oder der Krankenhausleitung konkret und nachvollziehbar zu bleiben.
- Ansprechpersonen aktiv erfragen: Viele Kliniken haben eine Patientenfürsprecherin oder einen Patientenfürsprecher (eine unabhängige Person, die Beschwerden aufnimmt und vermittelt) sowie eine Pflegedienstleitung. Es ist möglich, diese gezielt zu kontaktieren, wenn Hinweise auf der Station keine Wirkung zeigen – zum Beispiel mit den Worten: „Ich möchte gerne mit der Patientenfürsprecherin sprechen. Wie erreiche ich diese Person?“
- Verordnungen und Besonderheiten sichtbar machen: Wenn bekannte Einschränkungen – etwa eine Schluckstörung (Dysphagie) oder eine Nierenerkrankung (Niereninsuffizienz) – im Klinikalltag nicht beachtet zu werden scheinen, kann es hilfreich sein, das ärztliche oder pflegerische Personal direkt und ruhig darauf hinzuweisen: „Im Patientenbett hängt ein Hinweis auf Schluckstörung – bitte achten Sie auf pürierte Kost.“
- Externe Unterstützung einschalten: Wenn interne Wege nicht weiterführen, ist es möglich, die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) zu kontaktieren. Die UPD berät kostenlos zu Patientenrechten und kann aufzeigen, welche weiteren Schritte – etwa eine Beschwerde beim Medizinischen Dienst (MD) – möglich sind.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht und ein Patientenverfügung können im Voraus festlegen, wer im Ernstfall Entscheidungen treffen darf und welche medizinischen Maßnahmen gewünscht oder abgelehnt werden – das erleichtert Angehörigen das Eintreten für die betroffene Person erheblich.
- Eine Notfall- und Behandlungsinformationskarte mit bekannten Diagnosen, Allergien, Medikamenten und Besonderheiten (z. B. Niereninsuffizienz, Schluckstörung) kann bei Aufnahme ins Krankenhaus übergeben und ans Bett gehängt werden.
- Es ist möglich, sich bereits vor oder bei Aufnahme nach dem Beschwerdemanagement der Klinik zu erkundigen – also danach, an wen man sich bei Problemen wenden kann, und ob eine Patientenfürsprecherin oder ein Patientenfürsprecher erreichbar ist.
- Wer eine schwer kranke Person begleitet, kann vorab Kontakt zu einer Palliativberatungsstelle oder einem mobilen Palliativdienst aufnehmen – diese können unabhängig von der Klinik beraten und Druck für eine würdevolle Versorgung am Lebensende unterstützen.
Sie sind nicht allein
Wer solche Erfahrungen gemacht hat, kann sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – sie berät kostenlos zu Patientenrechten und möglichen nächsten Schritten (www.patientenberatung.de). Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, Erlebnisse anonym zu melden und damit dazu beizutragen, dass andere Patient:innen und Angehörige von diesen Erfahrungen lernen können.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Notaufnahme, Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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