2024-193
Desaströse Kommunikation b) Parallelinfusioen „Perlschnureffekt“/iBeading
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Fallbeschreibung:
Kommunikationsfehler & Perlschnureffekt: CIRS-Fall Patientensicherheit
Meine Mutter war zur näheren Klärung einer evtl. Behandlung bei fortgeschrittener Aortenklappenstenose in der Diagnositik einer Klinik.
Nachdem wir lange Zeit gewartet hatten und eine Ärztin sämtliche Informationen, die alle schon auf einer Übersicht zusammengetragen waren, aufgeschrieben hatte, ging die Ärztin hinaus. Danach kamen ein Arzt zu uns ins Sprechzimmer und fuhr mich sehr aufbrausend an, ob wir denn überhaupt jemanden hätten, der die TAVI bei meiner Mutter macht. Erschrocken hab ich mich entschuldigt, dass wir dort sind.
Der Arzt bliebt aufgebracht, weil ich vom Wunsch meiner Mutter weiterzuleben und von meiner Familie erzählte, die angesichts dieses Wunsches sowie angesichts einer drohenden Erstickungstodes verständlicherweise sehr hilflos und irritiert war. Darum waren wir ja dort, um Hilfe zu bekommen, stattdessen, gingen der Arzt nochmal raus, kamen dann noch aufgebrachter wieder hinein, um mir im Beisein meiner Mutter mit aufgehaltenener Tür, im Türrahmen stehend, mich anschrie: „Manche Leute können nicht loslassen“.
Heute sind mehrere Wochen vergangen, meine Mutter ist mittlerweile verstorben und ich bin sehr wütend. Von Ärzten kann man doch sicher etwas mehr Anstand, Empathie und Toleranz erwarten, selbst wenn Angehörige und erst recht auch die Betroffene selbst so hilflos da vor Ihnen sitzen.
Geschockt und verletzt sind wir dann gegangen, aber vergessen werde ich die unpassenden Worte nicht. Die Ärzte wollen auch selbst nicht so behandelt werden, wie Sie mit meiner Mutter und mir gesprochen haben und mit 90 dann auch so leiden wie meine Mutter und nun unbehandelt und von Ihnen abgewimmelt wurde.
In einer anderen Klinik verstarb meine Mutter später, wir wurden nicht angerufen, meine Schwester fand Sie leblos und es waren mehrere zentrale Infusionen leer gelaufen. Offensichtlich kam es zum Perlschnureffekt. Wir können nichts nachweisen, waren fix und fertig, da wir gar nicht angerufen wurden. Dann gab es keinen Totenschein, meine Mutter sollte in die unwürdige Kühlungsboxen in den Leichenkeller, ich habe gedroht, sie ins Auto zu packen und selbst nach hause zu fahren. Das hat dann der Bestatter gemacht und wir bekamen einen Totenschein (ohne Todesursache!)
Gut gelaufen:
Es waren nur wenige Ärztinnen, die meiner Mutter Hoffnung machten und sagten z.B. hopp oder topp, wir operieren sie natürlich und weisen aber auch auf das Risiko (auf die Letalität) hin… das war nicht gut gelaufen, aber vernünftig und richtig erklärt….
Es geht auch nicht darum, dass meine Mutter gestorben ist, sondern wie elendig sie gestorben ist und das wir gar nicht informiert wurden, ob wohl wir vorher darum gebeten hatten, sofort angerufen zuwerden, wenn Sie verstorben ist.
Schlecht gelaufen:
S. O.
Verbesserungsvorschläge:
Die menschliche Haltung der Ärzte und Pflegekräfte und das einheitliche Vorgehen und informieren, damit nicht jeder etwas anders sagt, man angeschrien oder angenervt wird, niemand Zeit hat und einen schief anschaut, wenn man bei seiner Mutter wacht.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Dieser Bericht schildert eine Situation von außerordentlicher Schwere: Eine Angehörige begleitete ihre sterbende Mutter durch die letzten Wochen ihres Lebens – und erlebte dabei nicht nur medizinische Unsicherheiten, sondern auch Momente tiefer Verletzung durch das Verhalten von Behandelnden. Solche Erfahrungen hinterlassen Spuren, die weit über den Verlust selbst hinausgehen.
In dieser Situation gab es für die Betroffene und ihre Angehörige keinen realistischen Handlungsspielraum, um die Vorfälle zu verhindern – weder das Verhalten einzelner Behandelnder noch das Ausbleiben des versprochenen Anrufs beim Tod der Mutter. Das ist wichtig anzuerkennen: Was hier passiert ist, war nicht Folge mangelnder Aufmerksamkeit der Familie, sondern lag außerhalb ihrer Einflussmöglichkeiten.
Was Angehörige oder Begleitpersonen in ähnlichen Situationen tun können
Einige vorbereitende Schritte können helfen, zumindest in Teilbereichen mehr Sicherheit und Gehör zu finden – auch wenn sie nicht vor allem schützen können.
- Wünsche zur Benachrichtigung schriftlich festhalten: Der Wunsch, bei Eintritt des Todes sofort informiert zu werden, kann schriftlich in der Patientenakte vermerkt und mit dem Pflegeteam sowie der Stationsleitung direkt besprochen werden. Eine kurze schriftliche Notiz – etwa „Bitte rufen Sie mich unter [Nummer] an, sobald sich der Zustand meiner Mutter verändert“ – kann helfen, diesen Wunsch sichtbar zu machen.
- Eine Ansprechperson benennen: Es ist möglich, zu Beginn eines Klinikaufenthalts aktiv nach einer festen Bezugsperson im Behandlungsteam zu fragen – etwa einer Pflegefachkraft oder einem zuständigen Arzt oder einer zuständigen Ärztin, die als Kontaktstelle für die Familie gilt.
- Bei belastendem Verhalten Rückmeldung geben: Wenn Angehörige im Gespräch mit Behandelnden verletzend oder abweisend behandelt werden, ist es möglich – auch noch im Nachhinein –, das Patientenfürsprecheramt (eine unabhängige Beschwerdestelle im Krankenhaus) anzusprechen. Dieses ist gesetzlich verpflichtend in deutschen Kliniken eingerichtet.
- Eine Begleitperson als Unterstützung hinzuziehen: Gerade in emotional belastenden Gesprächssituationen kann eine zweite Person hilfreich sein – nicht nur für emotionale Unterstützung, sondern auch als Zeugin oder Zeuge des Gesprächsverlaufs.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Schriftliche Benachrichtigungswünsche bei Aufnahme einreichen und von einer Pflegeperson bestätigen lassen.
- Das Patientenfürsprecheramt der Klinik zu Beginn eines Aufenthalts in Erfahrung bringen – Kontaktdaten sind häufig am Empfang, auf der Station oder der Klinik-Website zu finden.
- Wichtige Gesprächsinhalte – etwa Aussagen von Behandelnden zu Therapieoptionen oder Risiken – kurz notieren oder mit Einverständnis der Beteiligten aufzeichnen.
- Im Fall eines würdevollen Umgangs mit Verstorbenen: Bestatter können frühzeitig kontaktiert werden, bevor der Todesfall eintritt, um den eigenen Wunsch nach einer würdevollen Übergabe zu besprechen.
Sie sind nicht allein
Wer nach einem solchen Erlebnis Unterstützung sucht, kann sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – sie berät kostenlos und vertraulich zu Rechten von Patient:innen und deren Angehörigen. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, Erfahrungen wie diese anonym zu berichten und damit dazu beizutragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft seltener werden.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus, Ambulante Praxis
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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