2026-044
Fehlende Versorgung/ Qualen bis zum Tod
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Fallbeschreibung:
Unzureichende Symptomlinderung auf Palliativstation
Patient hatte starke Schmerzen, konnte sich nicht aufsetzen(was er für Toilettengang aber musste), konnte kaum sprechen – nur sehr leise unter großer Anstrengung, hatte starke Rasselgeräusche beim Atmen, voll geistig da, Atemrasseln wurde als sehr qualvoll empfunden, große Schmerzen beim Aufsitzen / multiple Metastasen von Krebs im Bauch, Darm, Lunge und Leber und an Stimmbändern, zu geschwächt um Abzuhusten
Auf der Palliativstation wurde der Patient trotz ständiger Erbetung von Hilfe und Linderung der Symptome nicht behandelt
Eine Medikamentation des Atemrasselns und des blutigen Auswurfs fand erst am dritten Tag nach Auftreten statt – dafür musste eine befreundete externe Ärztin hinzugezogen werden
Keine Medikamentengabe zur Linderung der erlebten Qualen trotz ständigen Flehens um Symptomlinderung, Bitte um Gespräch mit Arzt/Ärztin
Keine Medikamentation mit Schmerzmitteln oder zum ruhigen Schlaf in der Nacht
Auch Nachfrage und Bitten der Angehörigen wurde ignoriert
Patient wurde gequält, keinerlei empathische Ansprache
Wurde komplett alleine gelassen und musste durch komplett fitten Geist alles live miterleben und hat unaussprechliche Qualen erlitten
Gut gelaufen:
nichts, da Patient überhaupt nicht versorgt wurde auch nicht palliativ obwohl der Patient auf Palliativstation lag
Schlecht gelaufen:
fehlende Ernstnahme der Symptome und des Hilfeersuchens des Patienten
fehlende Medikamentengabe bzw. des Aufschreibens von irgendwelchen Medikamenten für die Nacht und den Tag
unterlassene Hilfeleistung
unterlassene palliative und ärztliche Versorgung
Verbesserungsvorschläge:
alles
palliative und empathische und ärztliche Versorgung auf Palliativstation in München Harlaching ist sicherzustellen
Weitere Infos:
Sehr schlimm
Der Patient konnte so nicht in Würde von uns gehen
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Dieser Bericht schildert das Sterben eines Menschen unter schwersten Symptomen – ohne ausreichende Linderung, trotz wiederholter Bitten um Hilfe. Was dieser Patient und seine Angehörigen erlebt haben, ist zutiefst erschütternd und verdient volle Anerkennung des erlittenen Leids.
In einer Situation wie dieser – bei einem sterbenden Menschen, der kaum sprechen konnte, körperlich völlig geschwächt war und sich nicht selbst Gehör verschaffen konnte – gab es für den Betroffenen selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen. Das ist wichtig anzuerkennen. Die Verantwortung für eine würdevolle palliative Versorgung liegt vollständig beim behandelnden Team.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
- Angehörige können frühzeitig klären, wer auf der Station die ärztliche Verantwortung trägt, und diese Person direkt ansprechen – auch außerhalb regulärer Visiten. Eine mögliche Formulierung: „Mein Vater leidet stark. Ich bitte Sie dringend, jetzt mit mir über seine Symptomkontrolle zu sprechen.“
- Wenn Bitten auf Station ignoriert werden, ist es möglich, die Stationsleitung der Pflege oder die ärztliche Leitung der Palliativeinheit zu kontaktieren – auch schriftlich, etwa per kurzer Notiz mit Datum und Uhrzeit.
- Das Hinzuziehen einer externen Ärztin oder eines externen Arztes, wie es in diesem Fall schließlich half, kann eine Möglichkeit sein, wenn die interne Kommunikation nicht weiterführt.
- Angehörige können Symptome, Bitten und Reaktionen des Personals stichpunktartig mit Uhrzeit notieren – das schafft eine Grundlage für spätere Gespräche oder Beschwerden und hilft dabei, die eigene Wahrnehmung zu strukturieren.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Patientenverfügung (schriftliche Festlegung eigener Wünsche zur medizinischen Behandlung) und eine Vorsorgevollmacht (Bevollmächtigung einer Vertrauensperson zur Entscheidung im eigenen Namen) können dafür sorgen, dass Wünsche zur Symptomkontrolle und zum Sterben in Würde rechtlich verbindlich festgehalten sind.
- Bei der Aufnahme auf eine Palliativstation ist es möglich, ausdrücklich nach einem Symptomkontrollplan zu fragen – also einer schriftlichen Festlegung, welche Medikamente bei welchen Beschwerden gegeben werden.
- Es empfiehlt sich, vorab eine Vertrauensperson zu benennen, die im Bedarfsfall klar und beharrlich für die betroffene Person eintreten kann – und dieser Person die eigenen Wünsche ausführlich mitzuteilen.
- Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose Beratung zu Patientenrechten an – auch im Vorfeld eines Krankenhausaufenthalts. Erreichbar unter: 0800 011 77 22 (kostenlos, Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr).
Sie sind nicht allein
Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger eine ähnliche Erfahrung gemacht haben, können Sie diese auf mehr-patientensicherheit.de anonym berichten – damit andere von Ihren Erfahrungen lernen können. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unterstützt Sie außerdem dabei, Ihre Rechte zu verstehen und – wenn Sie das möchten – eine formelle Beschwerde einzureichen.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, sonstiger Bereich
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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