Behandlungsfehler mit schwerer Hypothermie bei einem Kleinkind. Ein kleines Kind wurde stationär aufgenommen und erhielt über einenTag kontinuierlich kalte Infusionen (Glukose/Elektrolyte-Lösungen) ohne jegliche Erwärmung der Flüssigkeit. Während der gesamten Infusionszeit wurde keine einzige Körpertemperatur gemessen oder dokumentiert. Das Kind entwickelte zunehmend Lethargie, schlief fast durchgehend, aß und trank kaum noch, hatte kalte Extremitäten und erbrach wiederholt (obwohl es 3 Tage zuvor beschwerdefrei war). Trotz mehrfacher Bitten der Eltern wurden weder die Infusionen erwärmt noch zusätzliche Untersuchungen (z. B. Blutgasanalyse, Laktat, Gerinnung) durchgeführt oder die Therapie angepasst. Das Kind wurde schließlich auf Wunsch der Eltern gegen ärztlichen Rat entlassen. Zu Hause entwickelte sich eine schwere Hypothermie (rektal gemessen bis 35,7 °C) mit kalten Extremitäten und anhaltender Apathie. Das Kind hat sich inzwischen erholt, aber das Ereignis hätte durch einfache Maßnahmen (Erwärmung der Infusionen, regelmäßige Temperaturkontrolle bei Säuglingen und Kleinkindern) verhindert werden können. Ich melde dies, damit in Zukunft bei Kindern unter 2 Jahren klare Protokolle für die Erwärmung aller intravenösen Flüssigkeiten und obligatorische Temperaturkontrollen eingeführt werden.