2024-1522
ambulante Anästhesie ohne Überwachung und eine Propofolampulle für mehrere Patienten
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Ein Anästhesist benutzt in Zahnarztpraxen täglich Propofolampullen für mehrere Patienten.
Zudem werden die Patienten während der Narkose nicht an ein EKG angeschlossen, meist wird nicht einmal der Blutdruck gemessen. Meist erfolgt die Überwachung ausschließlich über Pulsoxymeter.
Die Überwachung im Aufwachraum erfolgt immer durch Angehörige ohne jegliches Monitoring. In Ausnahmefällen wird mal für ein paar Minuten ein Fingerpulsoxymeter angebracht.
Eine Narkose – auch außerhalb eines Krankenhauses, etwa beim Zahnarzt – ist ein medizinischer Eingriff, der besondere Sorgfalt erfordert. Es kann vorkommen, dass die dabei eingesetzten Überwachungsmaßnahmen und hygienischen Standards nicht den geltenden Mindestanforderungen entsprechen, ohne dass Betroffene dies im Vorfeld erkennen können.
Propofol ist ein Narkosemittel, das ausschließlich für eine einzelne Person verwendet werden darf – die Nutzung einer Ampulle für mehrere Personen birgt ein ernstes Infektionsrisiko (also das Risiko, Krankheitserreger übertragen zu bekommen). Zur sicheren Überwachung während einer Narkose gehören laut den Leitlinien der Fachgesellschaften neben einem Pulsoxymeter (einem Gerät, das den Sauerstoffgehalt im Blut misst) auch ein EKG (Herzstromkurve) sowie regelmäßige Blutdruckmessungen. Auch im Aufwachraum ist eine medizinische Überwachung durch Fachpersonal – nicht durch Angehörige allein – vorgesehen. In Situationen, in denen diese Standards nicht eingehalten werden, ist das Risiko für Komplikationen erhöht.
Wer sich auf einen ambulanten Eingriff in Narkose vorbereitet, kann sich im Vorfeld informieren und konkrete Fragen stellen – das ist ein legitimer und wertvoller Beitrag zur eigenen Sicherheit.
Wenn Sie Erfahrungen wie die beschriebenen gemacht haben oder Bedenken zu einer ambulanten Behandlung bestehen, können Sie sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – kostenlos und anonym unter 0800 011 77 22. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, eigene Erlebnisse anonym zu melden und damit zur Verbesserung der Versorgung beizutragen.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Ein 15 Monate altes Kind entwickelte schwere Hypothermie durch unerwärmte Infusionen. Dieser CIRS-Fall zeigt, wie einfache Maßnahmen Leben schützen.
Fall lesen →Ein Patient erhielt jahrelang ein Immunsuppressivum bei fraglicher Diagnose. Erst ein Arztwechsel brachte Klarheit – und deutliche Besserung.
Fall lesen →Wiederholte Unterzuckerungen bei einer Typ-1-Diabetikerin in der Frühreha – weil Angehörige mit Fachwissen nicht eingebunden wurden. Ein CIRS-Fall über Kommunikation.
Fall lesen →Ein Parkinson-Patient erhielt in der Reha das ungeeignete Medikament MCP – mit schwerwiegenden Folgen. Was dieser CIRS-Fall für die Patientensicherheit bedeutet.
Fall lesen →Ein Bisphosphonat-Präparat wurde ohne Untersuchung verordnet und im Liegen eingenommen – mit tödlichen Folgen. Was dieser CIRS-Fall lehrt.
Fall lesen →Eine Seniorin entwickelt nach einem Schlaganfall in der Frühreha ein Delir – möglicherweise durch zu viele Medikamente. Ein Fall über Polypharmazie und Patientensicherheit.
Fall lesen →Eine Seniorin erhielt mehrfach blutdrucksenkende Mittel und wurde zu früh entlassen. Wie kam es dazu? Ein CIRS-Fall über Risiken in der Notaufnahme.
Fall lesen →Eine Patientin erhielt vor ihrer Brust-OP versehentlich ihre Blutdruckmittel als Beruhigungsmittel. Ein CIRS-Fall über Sicherheit bei der Medikamentengabe.
Fall lesen →Eine Patientin erhielt im Krankenhaus notwendige Medikamente nicht – mit schwerwiegenden Folgen. Ein CIRS-Fall über Kommunikation und Arzneimittelsicherheit.
Fall lesen →Ein Patient bemerkt selbst unklare Dosierungen seines Medikaments. Was dieser CIRS-Fall über Kommunikation und Arzneimittelsicherheit lehrt.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team