Bettlägerige, Mitte achtzigjährige Patientin. Der Hausarzt verordnete ein Medikament mit Alendronsäure nach Anforderung durch den Pflegedienst auf Grundlage einer Empfehlung des damaligen Orthopäden, welche jedoch schon mehrere Jahre zurücklag. Ein Besuch der Patientin bzw. eine Erkundigung nach deren Zustand erfolgte in diesem Zusammenhang nicht. Die Einnahme der Tablette erfolgte im Liegen, wobei die Tablette scheinbar in der Speiseröhre verblieb. Es folgte eine Not-OP sowie ein mehrtägiger Aufenthalt auf der Intensivstation, bevor meine Mutter verstarb. Ursache: Ösophagusperforation durch Verätzung der Schleimhaut durch die Tablette, welche ausdrücklich nicht im Liegen eingenommen werden darf.