2024-055
Marcumar überdosiert & falscher Umgang nach Sturz
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Fallbeschreibung:
Meine Mutter befand sich zur Kurzzeitpflege in einer heimisches Senioreneinrichtung.
Sie wurde dort lt. Pflegedokumention von Tag 1 an mit einer völlig überdosierten Marcumardosis falsch behandelt.
Sie erhielt ihre festgelegte Wochendosis täglich, sodass sie nach 14 Tagen im desolaten Zustand stationär behandelt werden musste. Da eine völlige Gerinnungsentgleisung durch Überdosierung stattgefunden hat, verstarb sie am Folgetag.
Zudem wurde eine frische Brustbeinfraktur festgestellt, die wohl beim Sturz entstanden ist. Nach dem Sturz wurde keine ärztliche Abklärung vorgenommen.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
Verschlechterung des Zustands wurde nicht festgestellt oder möglicherweise auch ignoriert. Erst ein Angehöriger erkannte den kritischen Zustand und leitete die stationäre Behandlung ein.
Verbesserungsvorschläge:
Mehr Kontrollen, ob Qualitätssicherung eingehalten wird!
Wäre, wie eigentlich im stationären Rahmen erforderlich, dass 4Augen Prinzip bei der Medikamentenstellung eingehalten worden, wäre die Überdosierung wahrscheinlich aufgefallen.
Frage nach Qualifizierung des Personals.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Pflege, Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege
Geschlecht: weiblich
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