2025-372
Morbus Addison Patient: Anästhesistin war nicht vorbereitet
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Fallbeschreibung:
Morbus Addison: OP abgebrochen wegen fehlendem Dosisplan
Es war eine elektive Hüft OP. 2 OP Besprechungen und 1 Narkosevorgespräch haben stattgefunden. Alle Unterlagen, Befundberichte, Krankengeschichte haben der Klinik vorgelegen.1 Tag vor OP wurde ich in die Klinik einbestellt. An diesem Tag hat ausser morgendliche Blutabnahme nichts stattgefunden, kein Arzt hat sich sehen lassen.Am OP Tag habe ich gegen 9 Uhr die obligatorische Beruhigungspille bekommen und wurde dann in der OP Bereich gefahren.In der OP Schleuse wurden mir die Kanülen gelegt und plötzlich hat die Anästhesistin zu routieren angefangen und wurde laut-wo ist der Dosisplan. Ich wäre verantwortlich für den Dosisplan. Seit wann muss der Patient die Aufgabe des Anästhesisten übernehmen. Als Morbus Addison Patient muss man vor -während und nach der OP mit lebenswichtigen Medikamenten versorgt werden.
In den Unterlagen für die OP war überall klar erkennbar, dass ich Morbus Addison Patient bin und die Anästhesistin war nicht vorbereitet und es hat auch kein Op-Team Gespräch stattgefunden, also hat der Chirurg die OP abgeblasen und ich wurde nach Hause entlassen.Ich stand wochenlang unter Schock.Bis heute, und das ist inzwischen 2Jahre her, bin ich nicht in der Lage, ein Krankenhaus zu betreten bzw. eine andere Klinik auswählen und das Procedere von vorne wieder anzuleiern,und einen neuen OP Termin auszumachen.
Gut gelaufen:
Es war richtig-dass der Operateur die OP abgesagt hat-weil Anästhesistin nicht vorbereitet war.Hätte er operiert, wäre ich unter dem Messer gestorben
Schlecht gelaufen:
Habe ich bereits beschrieben
Verbesserungsvorschläge:
Patientensicherheit
Weitere Infos:
nein-ich möchte es am Liebsten vergessen
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Kurz vor einer geplanten Operation plötzlich mit einer unvorbereiteten Situation konfrontiert zu werden – das ist für Betroffene ein tiefgreifendes Erlebnis, das weit über den eigentlichen Tag hinaus nachwirken kann. Wenn eine Operation, auf die man sich lange vorbereitet hat, in letzter Minute abgesagt wird, ist das emotional belastend, auch wenn die Absage letztlich zum Schutz der betroffenen Person diente.
Morbus Addison ist eine Erkrankung der Nebennierenrinde, bei der der Körper lebenswichtige Stresshormone nicht ausreichend selbst produzieren kann. Bei Operationen ist deshalb eine besondere medikamentöse Begleitung – eine sogenannte Stressdosisanpassung – zwingend erforderlich. Diese Planung liegt in der Verantwortung des medizinischen Teams. Dass in diesem Fall alle relevanten Unterlagen vorlagen und die Operation dennoch nicht sicher durchgeführt werden konnte, zeigt, wie wichtig die Weitergabe von Informationen innerhalb eines OP-Teams ist.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer mit einer seltenen oder komplexen Erkrankung eine Operation plant, kann auf verschiedene Weisen dazu beitragen, dass alle Beteiligten gut informiert sind – ohne dass dies zur Pflicht wird.
- Es ist möglich, beim Narkosegespräch (Prämedikationsgespräch) ausdrücklich nachzufragen, ob ein schriftlicher Dosisplan für die perioperative Medikation – also die Medikamentengabe vor, während und nach der Operation – vorliegt und wer dafür zuständig ist. Eine mögliche Formulierung: „Gibt es für meine Addison-Erkrankung bereits einen schriftlichen Plan für die Notfallversorgung während der Narkose?“
- Eine eigene Zusammenfassung der wichtigsten medizinischen Informationen – zum Beispiel auf einer Notfallkarte oder einem einseitigen Informationsblatt – kann hilfreich sein, dieses beim Aufnahmegespräch aktiv zu übergeben und darauf hinzuweisen, dass die Erkrankung besondere Anforderungen an die Narkoseführung stellt.
- Es ist möglich, beim Aufnahmegespräch zu fragen: „Welche Person im OP-Team ist für die Planung meiner Addison-Medikation zuständig?“ – so lässt sich früh klären, ob das Thema bekannt und besprochen wurde.
- Wer eine Begleitperson mitbringt, kann diese bitten, im Wartebereich vor der Operation als Ansprechperson zur Verfügung zu stehen – besonders dann, wenn man selbst bereits ein Beruhigungsmittel erhalten hat.
Worauf Sie achten können
- Beim Narkosegespräch wurde die spezifische Erkrankung (z. B. Morbus Addison) explizit besprochen – nicht nur in den Unterlagen vermerkt.
- Es gibt einen schriftlichen, namentlich verantworteten Plan für die Medikamentengabe rund um die Operation.
- Das gesamte OP-Team – Chirurgie und Anästhesie – ist über besondere medizinische Bedürfnisse informiert.
- Am Vortag der Operation ist eine ärztliche Ansprechperson erreichbar, um offene Fragen zu klären.
Sie sind nicht allein
Ein Erlebnis wie dieses kann tiefe Spuren hinterlassen – das verdient Anerkennung, nicht Bagatellisierung. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose, vertrauliche Beratung an und kann dabei helfen, den nächsten Schritt in der medizinischen Versorgung in eigenem Tempo und mit Unterstützung zu gehen.
Auf mehr-patientensicherheit.de finden Sie weitere Informationen und haben die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen – damit auch andere von diesen Erkenntnissen profitieren können.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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