2024-1210
Fahrlässiger Umgang mit Medikation im Bereich Psychiatrie
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Aus Patientensicht und in Rücksprache mit niedergelassenen Fachärzten und anderen Patienten muss ich berichten, dass in einer Psychiatrie, insb. im Bereich PIA und ambulante Betreuung von Patienten einzelne Akteure einen fahrlässigen und Nachrichten Umgang mit Psychopharmaka praktizieren: Nicht-Beachtung der Behandlungsrichtlinien, viele zu hohe Dosierung von Präparaten und Polymedikation idR, Missachtung der Patienten und deren Bedürfnisse betr. Nebenwirkungen, Folge-Erkrankungen (Diabetes insb.) werden in Kauf genommen.
Bitte hier dringend um Überprüfung der Behandlungspraxis, insb. auch was die mobile ambulante Betreuung angeht. Mir bekannte Mitpatienten sind mittlerweile wegen der (Poly)Medikation, die sie dort erhalten haben, in Dauerbehandlung beim Diabetologen und Co.
Wer psychiatrische Behandlung in Anspruch nimmt – sei es stationär, in einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) oder im Rahmen ambulanter Betreuung –, befindet sich oft in einer besonders vulnerablen Lage. Der Bericht aus diesem Fall beschreibt Erfahrungen mit einer Medikamentenbehandlung, die aus Sicht der betroffenen Person und weiterer Fachleute nicht dem individuellen Bedarf entsprach: darunter als zu hoch empfundene Dosierungen, die gleichzeitige Gabe mehrerer Medikamente (sogenannte Polymedikation) sowie Folgeerkrankungen wie Diabetes, die im Zusammenhang mit der Medikation entstanden sein könnten.
Solche Situationen entstehen nicht zwangsläufig aus böser Absicht – psychiatrische Behandlung ist komplex, und Entscheidungen über Medikamente sind oft schwierig abzuwägen. Dennoch ist es wichtig, dass Betroffene wissen, welche Möglichkeiten ihnen grundsätzlich offenstehen.
Wer sich in einer psychiatrischen Behandlung befindet und Fragen oder Bedenken zur eigenen Medikation hat, kann verschiedene Wege nutzen, um Informationen einzuholen und die eigene Situation aktiv mitzugestalten.
Wer Erfahrungen wie die hier beschriebenen gemacht hat oder sich in einer ähnlichen Situation befindet, kann sich kostenlos und unabhängig an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – sie berät zu Rechten, Behandlungsfragen und weiteren Schritten. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, eigene Erfahrungen anonym zu melden und damit dazu beizutragen, dass solche Situationen sichtbar werden und sich die Versorgung verbessert.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Nach einer Wirbelsäulenversteifung litt eine Patientin tagelang unter extremen Schmerzen. Ein CIRS-Fall über unzureichendes Schmerzmanagement und seine Folgen.
Fall lesen →Ein Patient mit jahrzehntelanger Depression berichtet über Leitlinienabweichungen in der Psychiatrie und deren Folgen. CIRS-Fall auf mehr-patientensicherheit.de.
Fall lesen →Bei einer Angiografie wurde ein krampflösendes Medikament vergessen. Dieser CIRS-Fall zeigt, wie Kommunikation Fehler aufdecken kann.
Fall lesen →Eine geplante Hüft-OP scheiterte in der Schleuse: Die Anästhesistin war auf Morbus Addison nicht vorbereitet. Ein CIRS-Fall über Kommunikationslücken.
Fall lesen →Ein Patient wurde trotz schwerer Nebenwirkungen wie Herzschmerzen und Kreislaufkollaps monatelang falsch medikamentös eingestellt. Was dieser Fall lehrt.
Fall lesen →Falsche Medikamentenkombination bei Restless-Legs-Syndrom führte zu Augmentation. Dieser CIRS-Fall zeigt, wie wichtig Fachkompetenz und Patientensicherheit sind.
Fall lesen →Eine zu niedrig dosierte Aciclovir-Verschreibung bei Gürtelrose blieb zwei Tage unbemerkt. Wie ein CIRS-Fall zeigt, warum Nachfragen Leben verbessert.
Fall lesen →Ein CIRS-Fall zeigt, wie fehlende Aufklärung, ausbleibende Blutkontrollen und Dosiserhöhungen eines Antipsychotikums zum Tod führten.
Fall lesen →Nach einer Brust-OP wurde die lebensnotwendige Hydrocortison-Therapie einer Patientin mit Morbus Addison nicht weitergeführt. Ein lehrreicher CIRS-Fall.
Fall lesen →Sturz im Bad, Antiepileptika ohne EEG-Nachweis: Ein CIRS-Fall zeigt, wie mehrere Fehler auf einer Stroke Unit zu schwerwiegenden Folgen führten.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team