2026-040
Operationsmedikation ausgelassen
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Bei einer Angiografie hatte ich starke Vasospasmen. Darauf sagte der Arzt „dann erhöhen wir das Medikament “ Er drehte sich rum und sagte,“ upps , da haben wir gar nichts gegeben“ Es wurde vergessen das lokale Spasmolytikum zu geben.
Medizinische Eingriffe wie eine Angiografie – eine bildgebende Untersuchung der Blutgefäße – erfordern oft mehrere Medikamente, die zu bestimmten Zeitpunkten gegeben werden. Wenn eines dieser Medikamente vergessen wird, kann das zu unerwarteten Beschwerden führen, die für Betroffene erschreckend und belastend sind. Dass eine solche Situation zudem ohne klärende Kommunikation bleibt, macht sie für Patient:innen besonders schwer einzuordnen.
In einem Operationssaal oder Eingriffsraum läuft vieles gleichzeitig ab. Die Vergabe von Medikamenten folgt idealerweise standardisierten Abläufen und Checklisten – doch in der Praxis können diese Abläufe unterbrochen werden oder lückenhaft sein. Für Patient:innen ist es in solchen Momenten kaum möglich, den genauen Stand der Medikamentengabe zu überblicken.
Wer sich auf einen geplanten Eingriff vorbereitet, kann im Vorfeld gezielt nachfragen – das ist eine Möglichkeit, die viele Patient:innen nutzen.
Wer nach einem belastenden Erlebnis im Gesundheitssystem Orientierung oder Unterstützung sucht, kann sich kostenlos und unabhängig an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden. Weitere Informationen und die Möglichkeit zur anonymen Fallmeldung finden sich auf mehr-patientensicherheit.de.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Nach einer Wirbelsäulenversteifung litt eine Patientin tagelang unter extremen Schmerzen. Ein CIRS-Fall über unzureichendes Schmerzmanagement und seine Folgen.
Fall lesen →Ein Patient mit jahrzehntelanger Depression berichtet über Leitlinienabweichungen in der Psychiatrie und deren Folgen. CIRS-Fall auf mehr-patientensicherheit.de.
Fall lesen →Eine geplante Hüft-OP scheiterte in der Schleuse: Die Anästhesistin war auf Morbus Addison nicht vorbereitet. Ein CIRS-Fall über Kommunikationslücken.
Fall lesen →Ein Patient wurde trotz schwerer Nebenwirkungen wie Herzschmerzen und Kreislaufkollaps monatelang falsch medikamentös eingestellt. Was dieser Fall lehrt.
Fall lesen →Falsche Medikamentenkombination bei Restless-Legs-Syndrom führte zu Augmentation. Dieser CIRS-Fall zeigt, wie wichtig Fachkompetenz und Patientensicherheit sind.
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Fall lesen →Ein CIRS-Fall zeigt, wie fehlende Aufklärung, ausbleibende Blutkontrollen und Dosiserhöhungen eines Antipsychotikums zum Tod führten.
Fall lesen →Nach einer Brust-OP wurde die lebensnotwendige Hydrocortison-Therapie einer Patientin mit Morbus Addison nicht weitergeführt. Ein lehrreicher CIRS-Fall.
Fall lesen →Sturz im Bad, Antiepileptika ohne EEG-Nachweis: Ein CIRS-Fall zeigt, wie mehrere Fehler auf einer Stroke Unit zu schwerwiegenden Folgen führten.
Fall lesen →CIRS-Fall aus der Psychiatrie: Berichte über zu hohe Dosierungen, Polymedikation und Folgeerkrankungen. Was Patientensicherheit hier bedeutet.
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Die Betriebskrankenkassen:
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