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2026-040

Operationsmedikation ausgelassen

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Fallbeschreibung:

Vergessene Medikamentengabe bei Angiografie – CIRS-Fall

Bei einer Angiografie hatte ich starke Vasospasmen. Darauf sagte der Arzt „dann erhöhen wir das Medikament “ Er drehte sich rum und sagte,“ upps , da haben wir gar nichts gegeben“ Es wurde vergessen das lokale Spasmolytikum zu geben.

Gut gelaufen:

Wenig, der Arzt sagte mir das dies letzte Woche schon mal passiert sei ,aber das könne ja vorkommen.

Schlecht gelaufen:

Der Arzt schob die Schuld auf andere, obwohl er der Einzige im OP war und die Endverantwortung trägt.

Verbesserungsvorschläge:

Checkliste einhalten, Bearbeitung des Fehlermanagements.

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Medizinische Eingriffe wie eine Angiografie – eine bildgebende Untersuchung der Blutgefäße – erfordern oft mehrere Medikamente, die zu bestimmten Zeitpunkten gegeben werden. Wenn eines dieser Medikamente vergessen wird, kann das zu unerwarteten Beschwerden führen, die für Betroffene erschreckend und belastend sind. Dass eine solche Situation zudem ohne klärende Kommunikation bleibt, macht sie für Patient:innen besonders schwer einzuordnen.

In einem Operationssaal oder Eingriffsraum läuft vieles gleichzeitig ab. Die Vergabe von Medikamenten folgt idealerweise standardisierten Abläufen und Checklisten – doch in der Praxis können diese Abläufe unterbrochen werden oder lückenhaft sein. Für Patient:innen ist es in solchen Momenten kaum möglich, den genauen Stand der Medikamentengabe zu überblicken.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich auf einen geplanten Eingriff vorbereitet, kann im Vorfeld gezielt nachfragen – das ist eine Möglichkeit, die viele Patient:innen nutzen.

  • Vor dem Eingriff ist es möglich, das Gespräch mit dem behandelnden Team zu suchen und zu fragen, welche Medikamente während des Eingriffs geplant sind und welche Aufgabe sie haben. Eine mögliche Formulierung: „Welche Medikamente werden mir während des Eingriffs gegeben, und wofür sind sie jeweils gedacht?“
  • Treten während eines Eingriffs unerwartete Beschwerden auf – zum Beispiel starke Krämpfe oder Schmerzen – ist es möglich, dies sofort zu benennen, auch wenn man sich dabei unsicher fühlt. Betroffene sind die Einzigen, die ihre körperlichen Empfindungen direkt wahrnehmen können.
  • Nach einem Eingriff, bei dem etwas Unerwartetes passiert ist, kann man das Gespräch mit dem behandelnden Team aktiv einfordern: „Ich würde gerne verstehen, was während des Eingriffs passiert ist und wie damit umgegangen wird.“
  • Wenn die Kommunikation im direkten Gespräch unbefriedigend bleibt, ist es möglich, den Patientenservice des Krankenhauses, eine Patientenberatung oder eine Beschwerdestelle zu kontaktieren.

Worauf Sie achten können

  • Im Aufklärungsgespräch vor einem Eingriff kann nach geplanten Medikamenten und deren Zweck gefragt werden.
  • Ungewöhnliche Körperwahrnehmungen während eines Eingriffs lassen sich jederzeit ansprechen – auch wenn das Team beschäftigt wirkt.
  • Nach einem Vorfall ist es möglich, eine schriftliche Zusammenfassung des Geschehenen zu erbitten, zum Beispiel für die eigene Akte oder für eine spätere Nachsorge.
  • Erlebnisse wie dieses können anonym auf mehr-patientensicherheit.de gemeldet werden – das hilft, systematische Schwachstellen sichtbar zu machen und die Versorgung für andere zu verbessern.

Sie sind nicht allein

Wer nach einem belastenden Erlebnis im Gesundheitssystem Orientierung oder Unterstützung sucht, kann sich kostenlos und unabhängig an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden. Weitere Informationen und die Möglichkeit zur anonymen Fallmeldung finden sich auf mehr-patientensicherheit.de.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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