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2024-1313

Sturz auf Stroke Unit, Behandlung mit Antiepileptika ohne nachgewiese Epilepsie

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Fallbeschreibung:

Sturz & falsche Medikation auf Stroke Unit – CIRS-Fall

Meine Mutter wurde mit Verdacht auf Schlaganfall vom Notarzt in die Stroke Unit eingeliefert. Als ich mich am folgenden Tag telefonisch erkundigte, sagte mir die Schwester, ich solle mich nicht erschrecken, wenn ich komme. Man habe meine Mutter morgens im Bad gefunden und wisse nicht wie lange sie dort gelegen habe.

Der Schock war allerdings sehr groß, meine Mutter hatte Hämatome im Gesicht. Darauf hat man ihr ein Antiepileptika verabreicht und ihr Zustand verschlechterte sich von Tag zu Tag, sie war gar nicht mehr ansprechbar. Ein Arztgespräch war erst möglich, nachdem ich eine Mail an die Klinik geschrieben habe.
Der Arzt berichtete mir, man habe mit dem Medikament „ über das Ziel hinausgeschossen“. Trotzdem sollte am selben Tag eine weitere Infusion gegeben werden, das habe ich unterbunden.

Letztendlich musste meine Mutter 2,5 Wochen auf der Neurologie verbringen, es folgte eine Lungenentzündung, Harnwegsinfekt und Dekubitus. Im Abschlussbericht stand, dass die Epilepsie niemals im EEG nachgewiesen wurde.

Die Frage, wie meine Mutter verkabelt auf der Stroke Unit alleine zum Bad gehen konnte und dort unbemerkt einen längeren Zeitraum gelegen haben muss, konnte mir nicht beantwortet werden.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Kommunikation mit den Ärzten, Überdosierung der Medikation

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Dieser Fall zeigt, wie wichtig ist es, dass Patienten und Angehörige Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und Angehörige erstellt:  https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit_TippsVersicherte_01.pdf Es kann zunächst sinnvoll sein, zuerst das persönliche Gespräch mit dem jeweiligen Arzt zu suchen, um eventuelle Missverständnisse zu klären. Sollte dies zu keinem Ergebnis führen, haben Patienten, die sich schlecht oder falsch behandelt fühlen oder davon ausgehen, dass ihr Arzt oder ihre Ärztin gegen ärztliche Pflichten verstoßen hat, das Recht sich zu beschweren: https://gesund.bund.de/beschwerde-aerztliche-behandlung Patienten-Broschüre „Sicher im Krankenhaus“: Wir möchten in diesem Zusammenhang auf die Broschüre „Sicher im Krankenhaus“ verweisen, in der Sie weitere konkrete Tipps zum Thema xxxx finden: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2024/01/2023_WEB_SicherheitimKrankenhaus_neutral.pdf Patientenrechte Wie auch in diesem Fall zu erkennen, sollten Patienten und Angehörige Ihre Rechte kennen. Links zu Patientenrechten finden Sie hier: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/patientenrechte/patientenrechte https://www.vdek.com/LVen/NRW/Politik/Stellungnahmen/_jcr_content/par/download_6/file.res/vdek_Position_zu_Patientenrechten.pdf

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: Keine Angabe
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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