2024-1560
Dosiserhöhung von Antipsychotikum bis in den Tod
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Fallbeschreibung:
Antipsychotikum: Dosiserhöhung mit tödlichen Folgen
Mein Mann hatte eine organische wahnhafte Störung nach Testosteronmangel. Nach Klinikaufenthalten wurde er mit einem Antipsychotikum und einem Antidepressivum in die niedergelassene Betreuung entlassen.
Mit der Zeit wurden die Medikamente weiter reduziert, da es meinem Mann immer besser ging. Sie wurden nicht komplett abgesetzt mit der Begründung, dass man damit schlechte Erfahrungen gemacht habe. Es wurde nicht darauf hingewiesen, dass die Medikamente sich in ihrer Wirkung verstärken, diese Kombination so nicht zugelassen ist und es nachhaltige Schäden im Gehirn (Hirnmasse schrumpft) und des Metabolismus geben kann.
Es wurden keine Blutkontrollen gemacht, internistische Diagnostik gab es nicht. Es entwickelte sich eine nichtalkoholische Fettleber mit erhöhten Eisenwerten, was nicht berücksichtigt wurde.
Mein Mann stellte sich nach ca. 4 Jahren bei beruflichen Stress mit dem Wunsch nach einer Krankschreibung vor und berichtete von kurzzeitigen Problemen, woraufhin die Dosis des Antipsychotikums erhöht wurde. Mit der beruflichen Auszeit ging es ihm sofort besser. Es stellten sich nach einer Weile Nebenwirkungen ein, mein Mann konnte sich bei der Arbeit nicht mehr so gut konzentrieren und war nicht mehr wie gewohnt leistungsfähig. Er stumpfte emotional ab – klare gewünschte Wirkung des Medikaments. Mein Mann erkannte aber nicht, dass es die Wirkung des Medikamentes ist, da es ein schleichender Prozess war.
Nach 3 Monaten kam eine Traurigkeit hinzu, die er sich selbst nicht erklären konnte. Ebenfalls Wirkung des Medikaments. Er wollte sich wieder krankschreiben lassen. Die Folge war zudem die Erhöhung des Antidepressivums. 10 Tage danach entwickelte er eine innere Unruhe und war extrem unkonzentriert – konnte nicht mehr kochen. Es stellten sich danach zudem Schlafprobleme und Appetitlosigkeit ein.
Ich ging zur Ärztin, die daraufhin mit Hinweis auf eine mögliche Nebenwirkung nach Dosiserhöhung eine Kliniküberweisung ausstellte. Weder bei der Dosiserhöhung noch bei meinem Gespräch wurde über die Nebenwirkung nach der Erhöhung vernünftig aufgeklärt.
In der Klinik wurde die Nebenwirkung ebenfalls nicht berücksichtigt, nicht aufgeklärt, falsch diagnostiziert und falsch behandelt. Mein Mann starb 4 Tage später noch in der Klinik.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
Fehlende Aufklärung
Behandlung eines Patienten mit Medikamenten, die schwerwiegende Nebenwirkungen bereiten können, ohne Indikation und Aufklärung über Langzeitschäden.
Nicht Leitliniengerechte Therapie
Verbesserungsvorschläge:
Komplettes Denken über Psychopharmaka
Komplettes Denken über psychische Erkrankungen (biologisches Modell)
Aufklärung über Nebenwirkungen bei jeder Dosisanpassung wie in den Fachinformationen vorgesehen
Aufklärungsbogen
Leitliniengerechte Therapien
Informationen an die Angehörigen in den vulnerablen Situationen
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Dieser Fall beschreibt den Tod eines Mannes im Alter zwischen 30 und 49 Jahren – eine Situation, die für die hinterbliebene Ehefrau und alle Angehörigen unfassbar schmerzhaft ist. Der Fallbericht zeigt, wie sich über mehrere Jahre hinweg verschiedene Faktoren zusammenfügen können: eine langfristige Medikamentenbehandlung mit Psychopharmaka (Mittel, die auf die Psyche wirken), fehlende regelmäßige körperliche Kontrolluntersuchungen, eine Dosisanpassung in einer Belastungsphase und schließlich schwere Nebenwirkungen, die weder ambulant noch stationär als solche erkannt wurden.
In einer Situation wie dieser gab es für den Betroffenen selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – das ist wichtig anzuerkennen. Die Veränderungen durch das Medikament – emotionale Abstumpfung, nachlassende Konzentration, innere Unruhe – gehörten selbst zu den Wirkungen, die ein klares Erkennen und Benennen der eigenen Lage erschwert oder unmöglich gemacht haben. Seine Ehefrau hat aktiv gehandelt und die Ärztin aufgesucht. Dieser Schritt war bedeutsam – und konnte das Geschehen dennoch nicht abwenden.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Wenn ein Familienmitglied oder eine nahestehende Person mit Psychopharmaka behandelt wird, kann die Begleitung durch Angehörige eine wichtige Rolle spielen – besonders dann, wenn die betroffene Person selbst Veränderungen möglicherweise nicht als solche wahrnimmt.
- Bei jeder Dosisanpassung eines Psychopharmakons ist es möglich, die behandelnde Praxis direkt nach möglichen Nebenwirkungen zu fragen – auch als Angehörige. Eine Frage wie „Worauf sollen wir in den nächsten Wochen besonders achten, und wann sollten wir uns sofort melden?“ kann helfen, konkrete Warnsignale zu benennen.
- Veränderungen im Verhalten, in der Stimmung oder in alltäglichen Fähigkeiten – etwa beim Kochen, der Konzentration oder dem Schlaf – lassen sich als Angehörige oft früher wahrnehmen als von der betroffenen Person selbst. Diese Beobachtungen schriftlich festzuhalten und bei einem Arztgespräch mitzubringen, kann die Einschätzung der Situation erleichtern.
- Wenn Nebenwirkungen vermutet werden, ist es möglich, ausdrücklich darum zu bitten, dass dieser Verdacht dokumentiert und geprüft wird – auch dann, wenn die Symptome zunächst anders eingeordnet werden. Eine Formulierung wie „Könnte das, was mein Mann erlebt, mit der Dosiserhöhung zusammenhängen? Ich würde gern, dass das ausgeschlossen wird.“ kann dieses Anliegen klar machen.
- Bei einer Krankenhausaufnahme ist es möglich, dem Klinikpersonal die vollständige Medikamentenliste einschließlich der zuletzt erfolgten Dosisänderungen zu übergeben und aktiv auf den zeitlichen Zusammenhang zwischen Dosiserhöhung und Symptombeginn hinzuweisen.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Wenn ein Angehöriger langfristig Psychopharmaka einnimmt, ist es möglich, frühzeitig zu klären, ob und in welcher Form regelmäßige Blut- und Stoffwechselkontrollen (z. B. Leberwerte, Blutzucker, Blutfette) vorgesehen sind – und diese bei Bedarf aktiv einzufordern.
- Eine schriftliche Übersicht aller eingenommenen Medikamente, ihrer Dosierungen und der Zeitpunkte von Änderungen ist jederzeit aktuell haltbar und bei Arztterminen oder Krankenhausaufnahmen griffbereit mitnehmbar.
- Eine Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung ermöglichen es, dass Angehörige in Notfall- oder Krisensituationen rechtlich handlungsfähig sind und Auskunft erhalten sowie Entscheidungen mitgestalten können.
- Bei Unsicherheiten über eine laufende Medikamentenbehandlung ist eine unabhängige Zweitmeinung – zum Beispiel bei einer anderen psychiatrischen oder internistischen Praxis – jederzeit einholbar.
Sie sind nicht allein
Wenn Sie als Angehörige einen solchen Verlauf erlebt haben und Fragen, Unsicherheiten oder den Wunsch nach Unterstützung haben, steht Ihnen die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos zur Verfügung. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrungen anonym berichten und damit dazu beitragen, dass andere Betroffene und Fachleute aus solchen Situationen lernen können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Ambulante Praxis, Arztpraxis
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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