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2024-009

Patientenverwechslung – beinahe falsche Röntgenuntersuchung erhalten

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Fallbeschreibung:

Patientenverwechslung: Beinahe falsche Röntgenuntersuchung

Vor dem Röntgen in einer Klinik wurde ich als Person verwechselt und sollte dementsprechend eine andere Untersuchung erhalten. Ich konnte darauf hinweisen und den Irrtum aufklären.

Die Pflegefachperson entschuldigte sich damit, dass sich „hier unten“ keine Scanner zum Einlesen der Patienten-Armbänder hätten.

Gut gelaufen:

Kommunikation war gut möglich. Fehler wurde behoben, habe am Ende die verordnete Untersuchungsmethode erhalten.

Schlecht gelaufen:

Defizitäre Ausstattung: Am Behandlungsort konnten die Armbänder nicht eingelesen werden.

Verbesserungsvorschläge:

Ausreichende Ausstattung mit Scannern zum Einlesen der Patienten-Armbänder.

Weitere Infos:

Das darf nicht passieren.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine Verwechslung von Patient:innen vor einer Untersuchung ist ein bekanntes Risiko im Klinikalltag – und kann in jedem Krankenhaus vorkommen. In diesem Fall konnte die betroffene Person den Irrtum rechtzeitig ansprechen, sodass am Ende die richtige Untersuchung durchgeführt wurde.

Patientenverwechslungen entstehen häufig dann, wenn technische Hilfsmittel zur Identitätsprüfung – wie das elektronische Einlesen von Patientenarmbändern – nicht verfügbar sind oder nicht eingesetzt werden können. Das Armband am Handgelenk enthält persönliche Daten und dient eigentlich genau diesem Zweck: die richtige Person der richtigen Maßnahme zuzuordnen.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich vor einer Untersuchung aktiv einbringen möchte, hat mehrere Möglichkeiten:

  • Es ist möglich, zu Beginn jeder Untersuchung proaktiv den eigenen Namen und das geplante Verfahren zu nennen – zum Beispiel: „Ich bin [Vorname Nachname] und komme für ein Röntgenbild der linken Schulter.“ Das gibt dem medizinischen Personal eine einfache Möglichkeit zur Überprüfung.
  • Wer unsicher ist, welche Untersuchung geplant ist, kann nachfragen: „Können Sie mir kurz sagen, welche Untersuchung bei mir durchgeführt werden soll?“ – das ist eine alltägliche und jederzeit berechtigte Frage.
  • Das Patientenarmband kann aktiv angeboten werden, falls das Personal es nicht von sich aus prüft: „Möchten Sie mein Armband scannen oder ablesen?“
  • Begleitpersonen können in solchen Momenten unterstützen, indem sie auf die geplante Untersuchung hinweisen – besonders hilfreich, wenn die betroffene Person selbst unter Stress steht oder sich schwer äußern kann.

Worauf Sie achten können

  • Vor jeder Untersuchung oder Behandlung ist es möglich, kurz zu prüfen: Wurde mein Name korrekt genannt? Stimmt die geplante Maßnahme mit dem überein, was mir erklärt wurde?
  • Ein Patientenarmband trägt wichtige Identifikationsdaten – es lohnt sich, es während des gesamten Krankenhausaufenthalts zu tragen und nicht selbst abzunehmen.
  • Auffälligkeiten oder Beinahe-Fehler lassen sich anonym auf mehr-patientensicherheit.de melden – solche Berichte helfen, strukturelle Probleme sichtbar zu machen.
  • Wer das Gefühl hat, dass etwas nicht stimmt, kann – und darf – jederzeit stoppen und nachfragen, bevor eine Untersuchung beginnt.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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