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2024-224

Medikation wurde nicht gegeben

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Fallbeschreibung:

Insulin vergessen: Beinahe-Unfall bei Diabetiker im Krankenhaus

Mein Opa ist Diabetiker und lag aus anderen Gründen im Krankenhaus, u.a. hat er starke Schmerzmittel bekommen. Er konnte und durfte sich nicht selber spritzen. Als wir ihn besuchten und auf Grund seines Verhaltens misstrauisch wurden, haben wir gefragt, ob er schon sein Insulin gespritzt bekam, was er verneinte. Dies bestätigte sich auf Nachfrage beim Krankenhauspersonal, von welchem wir nur ein „Ups, vergessen.“ erhielten. Die Insulinspritze war mehrere Stunden überfällig, was auch hätte tödlich enden können.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Die Reaktion des Krankenhauspersonals war besonders schlecht. Es gab weder eine Entschuldigung noch wurde dieser Vorfall ernst genommen. Eine Einsicht, dass die Medikation nicht einfach vergessen werden darf und ggf. mit entsprechenden Maßnahmen ein wiederholtes „Vergessen“ verhindert werden muss, trat nicht auf. Zudem wurde mein Opa bereits vom Krankenhauspersonal verbal angegangen, als er es zuvor gewagt hatte, sie auf Ähnliches hinzuweisen. Da er in einer Abhängigkeitsposition ist, kommt eine Beschwerde bei höhergelegener Stelle nicht in Frage, da das Personal nicht ausgewechselt werden kann und ein noch mehr unwohlwollendes Verhalten zu befürchten wäre.

Verbesserungsvorschläge:

Mehr Krankenhauspersonal, wiederkehrender Sensibilisierung für verschiedene Themen, wie z.B. Diabetes und Umgang mit Patienten, Folgen für Krankenhauspersonal bei patientengefährdendem Verhalten, insbesondere (zeitweise) Versetzung des betreffenden Personals und deren stichprobenhafte Überprüfung.

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Wenn ein älterer, pflegebedürftiger Mensch im Krankenhaus liegt, vertrauen Betroffene und ihre Familien darauf, dass lebensnotwendige Medikamente zuverlässig verabreicht werden. Dass eine solche Situation – bei der eine überfällige Insulingabe hätte lebensbedrohlich werden können – zusätzlich mit einer abweisenden Reaktion des Personals einhergeht, ist belastend und kann das Vertrauen in die Versorgung erheblich erschüttern.

Insulin (ein blutzuckersenkendes Hormon, das Menschen mit Diabetes regelmäßig brauchen) gehört zu den zeitkritischen Medikamenten: Wird es zu spät oder gar nicht gegeben, kann das zu einem gefährlichen Blutzuckeranstieg führen. Für Patient:innen, die sich in einer Abhängigkeitsposition befinden – etwa weil sie bettlägerig sind oder auf das Personal angewiesen bleiben – ist das Einfordern einer zuverlässigen Versorgung besonders schwierig.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Angehörige können in solchen Situationen eine wichtige Rolle übernehmen – nicht als Ersatz für professionelle Pflege, sondern als zusätzliche Aufmerksamkeit für nahestehende Menschen.

  • Beim Aufnahmegespräch oder kurz nach der Aufnahme ist es möglich, das Pflegepersonal gezielt auf bestehende Dauermedikamente hinzuweisen – insbesondere wenn es sich um zeitkritische Mittel wie Insulin handelt. Eine Formulierung könnte sein: „Mein Vater bekommt täglich um X Uhr Insulin – wie ist das hier im Haus geregelt?“
  • Es kann hilfreich sein, gemeinsam mit dem behandelnden Arzt oder der Ärztin zu klären, wie die Medikamentengabe dokumentiert und überprüft wird – etwa ob ein sogenannter Medikationsplan (eine schriftliche Übersicht aller Arzneimittel mit Uhrzeiten) vorliegt und dem Pflegeteam zugänglich ist.
  • Wenn während eines Besuchs Unklarheiten auffallen – zum Beispiel ungewohntes Verhalten des Patienten –, ist es möglich, direkt und ruhig beim Pflegepersonal nachzufragen, ohne dabei eine Konfrontation zu suchen. Ein Gesprächseinstieg könnte lauten: „Ich mache mir etwas Sorgen – können Sie kurz prüfen, ob die Insulingabe heute bereits erfolgt ist?“
  • Wenn ein Ansprechen des direkt zuständigen Personals nicht möglich erscheint oder zu Spannungen geführt hat, gibt es im Krankenhaus häufig weitere Anlaufstellen: die Stationsleitung, den ärztlichen Dienst oder – in vielen Häusern – einen Patientenfürsprecher bzw. eine Patientenfürsprecherin (eine unabhängige Person, die Anliegen von Patient:innen aufnimmt und weitergibt).

Worauf Sie achten können

  • Liegt ein aktueller Medikationsplan vor, der alle Dauermedikamente mit Einnahmezeiten aufführt – und ist er dem Krankenhauspersonal bekannt?
  • Ist im Krankenhaus ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin erreichbar, an den oder die man sich bei Problemen wenden kann?
  • Gibt es Anzeichen dafür, dass der Patient auf Nachfragen oder Hinweise hin unter Druck gesetzt wird – und ist in diesem Fall eine Begleitperson als Unterstützung eingeplant?
  • Ist bekannt, welche körperlichen Zeichen bei einem zu hohen oder zu niedrigen Blutzucker auftreten können – damit Angehörige bei einem Besuch aufmerksam reagieren können?

Sie sind nicht allein

Wenn Sie als Angehörige eine belastende Erfahrung in der Krankenhausversorgung gemacht haben und nicht wissen, wohin Sie sich wenden können, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlose und vertrauliche Beratung an – auch zu Ihren Rechten in solchen Situationen. Weitere Informationen und die Möglichkeit, Erfahrungen anonym zu teilen, finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de – denn jeder Bericht kann dazu beitragen, die Versorgung für andere zu verbessern.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, sonstiger Bereich
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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