2024-224
Medikation wurde nicht gegeben
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Mein Opa ist Diabetiker und lag aus anderen Gründen im Krankenhaus, u.a. hat er starke Schmerzmittel bekommen. Er konnte und durfte sich nicht selber spritzen. Als wir ihn besuchten und auf Grund seines Verhaltens misstrauisch wurden, haben wir gefragt, ob er schon sein Insulin gespritzt bekam, was er verneinte. Dies bestätigte sich auf Nachfrage beim Krankenhauspersonal, von welchem wir nur ein „Ups, vergessen.“ erhielten. Die Insulinspritze war mehrere Stunden überfällig, was auch hätte tödlich enden können.
Wenn ein älterer, pflegebedürftiger Mensch im Krankenhaus liegt, vertrauen Betroffene und ihre Familien darauf, dass lebensnotwendige Medikamente zuverlässig verabreicht werden. Dass eine solche Situation – bei der eine überfällige Insulingabe hätte lebensbedrohlich werden können – zusätzlich mit einer abweisenden Reaktion des Personals einhergeht, ist belastend und kann das Vertrauen in die Versorgung erheblich erschüttern.
Insulin (ein blutzuckersenkendes Hormon, das Menschen mit Diabetes regelmäßig brauchen) gehört zu den zeitkritischen Medikamenten: Wird es zu spät oder gar nicht gegeben, kann das zu einem gefährlichen Blutzuckeranstieg führen. Für Patient:innen, die sich in einer Abhängigkeitsposition befinden – etwa weil sie bettlägerig sind oder auf das Personal angewiesen bleiben – ist das Einfordern einer zuverlässigen Versorgung besonders schwierig.
Angehörige können in solchen Situationen eine wichtige Rolle übernehmen – nicht als Ersatz für professionelle Pflege, sondern als zusätzliche Aufmerksamkeit für nahestehende Menschen.
Wenn Sie als Angehörige eine belastende Erfahrung in der Krankenhausversorgung gemacht haben und nicht wissen, wohin Sie sich wenden können, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlose und vertrauliche Beratung an – auch zu Ihren Rechten in solchen Situationen. Weitere Informationen und die Möglichkeit, Erfahrungen anonym zu teilen, finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de – denn jeder Bericht kann dazu beitragen, die Versorgung für andere zu verbessern.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Ein 15 Monate altes Kind entwickelte schwere Hypothermie durch unerwärmte Infusionen. Dieser CIRS-Fall zeigt, wie einfache Maßnahmen Leben schützen.
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Fall lesen →Wiederholte Unterzuckerungen bei einer Typ-1-Diabetikerin in der Frühreha – weil Angehörige mit Fachwissen nicht eingebunden wurden. Ein CIRS-Fall über Kommunikation.
Fall lesen →Ein Parkinson-Patient erhielt in der Reha das ungeeignete Medikament MCP – mit schwerwiegenden Folgen. Was dieser CIRS-Fall für die Patientensicherheit bedeutet.
Fall lesen →Ein Bisphosphonat-Präparat wurde ohne Untersuchung verordnet und im Liegen eingenommen – mit tödlichen Folgen. Was dieser CIRS-Fall lehrt.
Fall lesen →Eine Seniorin entwickelt nach einem Schlaganfall in der Frühreha ein Delir – möglicherweise durch zu viele Medikamente. Ein Fall über Polypharmazie und Patientensicherheit.
Fall lesen →Eine Seniorin erhielt mehrfach blutdrucksenkende Mittel und wurde zu früh entlassen. Wie kam es dazu? Ein CIRS-Fall über Risiken in der Notaufnahme.
Fall lesen →CIRS-Fall: Propofol für mehrere Patienten genutzt, kaum Monitoring bei ambulanter Narkose. Was das bedeutet und wie Sicherheit aussehen sollte.
Fall lesen →Eine Patientin erhielt vor ihrer Brust-OP versehentlich ihre Blutdruckmittel als Beruhigungsmittel. Ein CIRS-Fall über Sicherheit bei der Medikamentengabe.
Fall lesen →Eine Patientin erhielt im Krankenhaus notwendige Medikamente nicht – mit schwerwiegenden Folgen. Ein CIRS-Fall über Kommunikation und Arzneimittelsicherheit.
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Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team