2026-186
Zugang falsch gelegt
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Zugang für Sediering Koloskopie falsch gelegt und Sedierungsmittel in umliegendes Gewebe gespritzt.
Eine Darmspiegelung (Koloskopie) mit Betäubungsmittel ist ein routinemäßiger Eingriff – und dennoch können dabei Komplikationen auftreten, die für Betroffene belastend sind. Wenn ein Venenzugang (eine kleine Nadel in der Vene, über die Medikamente verabreicht werden) nicht richtig liegt, kann das Medikament statt in die Vene in das umliegende Gewebe gelangen – ein Vorgang, den Fachleute als Paravasation bezeichnen.
In einem solchen Moment ist man sediert, also vorübergehend in einem schlafähnlichen Zustand – und damit nicht in der Lage, aktiv einzugreifen oder Fragen zu stellen. Das ist wichtig anzuerkennen: In dieser Phase gab es für die betroffene Person keinen realistischen Spielraum, auf das Geschehen Einfluss zu nehmen.
Hinzu kommt, dass nach einem solchen Ereignis Informationen nicht immer vollständig weitergegeben werden – weder mündlich noch im schriftlichen Befundbericht. Das kann verunsichernd sein und das Vertrauen in die eigene Versorgung belasten.
Wer nach einem medizinischen Eingriff das Gefühl hat, nicht ausreichend informiert oder begleitet worden zu sein, kann sich kostenlos und unabhängig an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden. Weitere Informationen und Berichte ähnlicher Erfahrungen finden sich auf mehr-patientensicherheit.de – einem Ort, an dem Erlebnisse geteilt und sichtbar gemacht werden können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Propofol gelangte bei einer Magenspiegelung ins Gewebe statt in die Vene. Erfahren Sie, welche Risiken ein Paravasat birgt und wie richtig reagiert wird.
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Fall lesen →Wiederholte Unterzuckerungen bei einer Typ-1-Diabetikerin in der Frühreha – weil Angehörige mit Fachwissen nicht eingebunden wurden. Ein CIRS-Fall über Kommunikation.
Fall lesen →Ein Parkinson-Patient erhielt in der Reha das ungeeignete Medikament MCP – mit schwerwiegenden Folgen. Was dieser CIRS-Fall für die Patientensicherheit bedeutet.
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Die Betriebskrankenkassen:
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