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2026-191

Propofol Paravasat ins Gewebe statt in die Vene

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Fallbeschreibung:

Propofol-Paravasat: Gewebeschaden nach ambulanter Gastroskopie

bei einer ambulanten Gastroskopie wurde Propofol heute bei meiner Lebensgefährtin in der Klinik über einen falsch gelegten Zugang ins Gewebe gespritzt, sog. Paravasat. Das anwesende Personal einschl. Arzt reagierten nicht, es wurden keine Erstmaßnahmen ergriffen (zB hochlagern, kühlen, Verband o.ä.) und die Patientin (Mitte 30) wurde ohne Aufklärung mit Schmerzen entlassen.
Folgen zur Zeit noch unklar, es können jedoch bei diesem Mittel schwere Gewebsschäden entstehen.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Offensichtlich keine Überprüfung der korrekten Lage des venösen Zugangs Keine Aufklärung des Patienten Keine einzige Sofortmaßnahme

Verbesserungsvorschläge:

Weiterbildung des Personals zu Paravasat und zur korrekten Platzierung einer Infusion

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Es ist sehr belastend, wenn eine nahestehende Person nach einem medizinischen Eingriff mit Schmerzen nach Hause entlassen wird und unklar bleibt, was genau passiert ist. Der folgende Bericht beschreibt eine Situation, in der ein Medikament nicht wie vorgesehen in eine Vene, sondern versehentlich in das umliegende Gewebe gelangte – ein Vorkommnis, das als Paravasat bezeichnet wird.

Propofol ist ein Narkosemittel, das ausschließlich über eine korrekt in der Vene liegende Kanüle verabreicht werden darf. Gelangt es ins Gewebe, kann es dort zu ernsthaften Schäden führen. In diesem Fall wurden der betroffenen Person nach dem Vorfall weder Erstmaßnahmen angeboten noch Informationen über das Geschehene mitgeteilt, bevor sie die Einrichtung verließ.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer jemanden zu einem ambulanten Eingriff begleitet, kann auf einige Punkte achten, die im Nachgang eine wichtige Rolle spielen.

  • Schmerzen oder Schwellungen sofort ansprechen: Wenn die betroffene Person unmittelbar nach dem Eingriff über Schmerzen, Brennen oder eine Schwellung an der Einstichstelle berichtet, ist es möglich, das medizinische Personal noch vor der Entlassung direkt darauf anzusprechen – zum Beispiel: „Meine Begleitperson hat Schmerzen an der Stelle, wo die Kanüle saß. Kann das jemand bitte ansehen?“
  • Informationen zur Einstichstelle einfordern: Es ist möglich, vor der Entlassung gezielt zu fragen, ob alles an der Kanülenstelle unauffällig war und welche Zeichen zuhause auf ein Problem hinweisen könnten.
  • Zeitnah ärztliche Hilfe aufsuchen: Wenn sich nach der Entlassung Rötung, Schwellung, zunehmende Schmerzen oder Hautverfärbungen zeigen, empfiehlt es sich, ohne Verzögerung eine Notaufnahme oder eine ärztliche Praxis aufzusuchen und das Personal dort über das verwendete Medikament und den Verdacht auf ein Paravasat zu informieren.
  • Den Vorfall dokumentieren: Fotos der betroffenen Stelle mit Datum und Uhrzeit sowie eine kurze schriftliche Notiz zum Ablauf können helfen, den Verlauf nachzuverfolgen und bei Bedarf gegenüber Behandelnden zu schildern.

Worauf Sie achten können

  • Zeigt die Person nach einem Eingriff unerwartete Schmerzen, Schwellungen oder Verfärbungen an der Einstichstelle, lohnt es sich, dies nicht als selbstverständliche Begleiterscheinung hinzunehmen.
  • Bei der Entlassung nach ambulanten Eingriffen ist es möglich, nach einem schriftlichen Entlassungshinweis zu fragen – auch dazu, welche Beschwerden einen Anlass zur Wiedervorstellung darstellen.
  • Wer das Gefühl hat, nicht ausreichend informiert worden zu sein, kann dies im Nachgang bei der Patientenaufnahme, dem ärztlichen Dienst oder der Patientenfürsprache der Einrichtung ansprechen.
  • Erlebnisse wie dieses lassen sich anonym auf mehr-patientensicherheit.de melden – das trägt dazu bei, solche Situationen sichtbar zu machen und kann anderen Betroffenen nützen.

Sie sind nicht allein

Wenn Sie oder eine Ihnen nahestehende Person nach einem Eingriff unsicher sind, ob alles korrekt verlaufen ist, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unter 0800 011 77 22 kostenlose und neutrale Beratung an. Weitere Informationen und die Möglichkeit zur anonymen Fallmeldung finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, sonstiger Bereich
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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