2025-053
Delir und verstorben: Zu viele Medikamente bei einer Seniorin in Frühreha
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Fallbeschreibung:
Polypharmazie im Alter: Delir und Tod nach Frühreha
Meine Mutter (Ende 80 Jahre alt), die sich noch selbst versorgt hatte und sehr rüstig war, hatte einen leichten Schlaganfall, der vom Akutkrankenhaus auch optimal behandelt wurde.
Bis auf Schluckstörungen ging es ihr so gut, dass sie mit dem Rollator schon auf den Flur durfte, wo sie einige Runden drehte. Es gab tägliche Physiotherapie und die Therapeuten war alle zufrieden mit meiner Mutter. Die Ärzte stellten uns vor die Wahl. Entweder könnte sie nach Hause oder in eine Frühreha, um noch beweglicher zu werden.
Leider entschieden wir uns für die Frühreha. Wir merkten gleich, dass in dieser Klinik für Frühreha alles anders war. Pflegepersonal und Ärzte sehr desinteressiert, kaum Physiotherapie. Wenn man mit den Stationsärzten reden wollte, musste man 10 Tage vorher einen Termin ausmachen.
Wir wurden nicht mal informiert, dass sich der Zustand meiner Mutter verschlechtert hatte und waren erschrocken zu sehen, dass sie nur noch im Bett lag und im Delir war. Ich musste im Vorbeigehen mit dem zuständigen Stationsarzt auf dem Flur reden und bekam als Antwort, dass es vielleicht an den vielen Medikamenten liegen könnte und es seien ja über 12 Medikamente.
Ich war geschockt. Während man ihr in der Akutklinik 7 Medikamente gab, waren es in dieser Klinik nun 12. Auf mein Bitten hin ließ man die sehr starken Medikamente weg und es ging ihr besser. Doch zwei Wochen später das gleiche. Wieder im Delir.
Die unprofessionellen Stationsärzte versuchten ständig neue Medikamente, so dass am Ende über 15 Medikamente verabreicht wurden. Unsere liebe Mutter starb. Woran haben wir nie erfahren.
Von den achselzuckenden empathielosen Stationsärzten wurde uns gesagt, dass unsere Mutter halt alt und krank war.
Meine Geschwister und ich sind sicher, manche kranke Senioren halten die Nebenwirkungen und Wechselwirkungen nicht aus, so dass es ihnen immer schlechter geht und versterben. Sie sterben nicht an ihren Krankheiten, sondern an der falschen Behandlung.
Gut gelaufen:
Leider ist nichts gut gelaufen.
Schlecht gelaufen:
Auf der Stroke Unit hatte sie sich gut erholt und freute sich auf zuhause. Doch dann zu sehen, wie sich ihr Zustand in der Frühreha immer mehr verschlimmerte, war ein großer Schock. Und nicht zu wissen, woran unsere Mutter starb, und zu wissen, dass man uns Informationen vorenthalten hat.
Was uns zusätzlich empört hat, war die Tatsache, dass man nicht reanimiert hat.
Verbesserungsvorschläge:
Ältere Menschen haben genauso viel Wertschätzung und Respekt verdient wie junge!
Die Stationsärzte können doch nicht wahllos irgendwelche Medikamente verabreichen, ohne auf die Neben- und Wechselwirkungen zu achten.
Auch gab es so gut wie keine Kommunikation mit uns als Angehörige.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Der Verlust eines nahestehenden Menschen unter solchen Umständen ist erschütternd – und die Hilflosigkeit, die entsteht, wenn man sieht, wie sich der Zustand einer geliebten Person verschlechtert, ohne ausreichend informiert oder einbezogen zu werden, ist eine schwere Last. Situationen wie diese zeigen, wie verletzlich ältere Menschen in der stationären Versorgung sein können – und wie viel von einer funktionierenden Kommunikation zwischen Behandlungsteam und Angehörigen abhängt.
Ältere Patient:innen erhalten häufig mehrere Medikamente gleichzeitig – Fachleute sprechen von Polypharmazie. Je mehr Präparate gleichzeitig eingenommen werden, desto größer ist das Risiko für unerwünschte Wechselwirkungen und Nebenwirkungen. Ein Delir – ein plötzlicher Verwirrtheitszustand – kann bei älteren Menschen eine Folge solcher Wechselwirkungen sein, wird aber nicht immer sofort als solches erkannt oder entsprechend behandelt. In einer Situation wie dieser hatten Angehörige nur begrenzten Handlungsspielraum: Medizinische Entscheidungen lagen beim behandelnden Team, und der Zugang zu Informationen und Ansprechpersonen war nach den Schilderungen stark eingeschränkt. Das ist wichtig anzuerkennen.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Auch wenn sich nicht jede Situation beeinflussen lässt, gibt es Möglichkeiten, als Angehörige aktiv zu bleiben und auf Veränderungen aufmerksam zu machen.
- Beobachtungen schriftlich festhalten: Wer regelmäßig zu Besuch ist, nimmt Veränderungen im Verhalten, der Wachheit oder der Beweglichkeit oft früher wahr als das Pflegepersonal. Diese Beobachtungen lassen sich mit Datum notieren und ansprechen – zum Beispiel: „Mir ist aufgefallen, dass meine Mutter seit drei Tagen kaum noch auf Ansprache reagiert. Kann das untersucht werden?“
- Nach der aktuellen Medikamentenliste fragen: Angehörige können darum bitten, eine vollständige Liste aller verordneten Medikamente zu erhalten und erläutert zu bekommen, wofür jedes einzelne Präparat eingesetzt wird. Das ist ein legitimes Informationsrecht.
- Konkret nach einem Gesprächstermin fragen: Falls reguläre Wege schlecht zugänglich sind, ist es möglich, schriftlich – etwa per Notiz an der Pflegestation – um ein Gespräch mit der zuständigen Ärztin oder dem zuständigen Arzt oder der Stationsleitung zu bitten.
- Eine Beschwerde einreichen: Wenn Angehörige das Gefühl haben, nicht ausreichend informiert zu werden oder Bedenken nicht gehört werden, können sie sich an den Patientenfürsprecher der Einrichtung wenden – eine unabhängige Person, die in vielen Krankenhäusern als Ansprechstelle für Patientenbelange vorgesehen ist.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine aktuelle Medikamentenliste kann bereits vor einer geplanten stationären Behandlung zusammengestellt werden – idealerweise mit Dosierungen und dem Grund für jede Verordnung. Diese Liste lässt sich bei der Aufnahme übergeben.
- Eine Vorsorgevollmacht und eine Patientenverfügung geben Angehörigen rechtlich gesicherte Möglichkeiten, im Sinne der betroffenen Person zu handeln und zu sprechen – zum Beispiel bei Fragen zu Behandlungszielen oder Reanimation.
- Vor der Entscheidung für eine Rehabilitationsklinik ist es möglich, gezielt nach Informationen zu fragen: Wie viel Therapie ist pro Tag vorgesehen? Wer ist feste Ansprechperson für Angehörige? Gibt es einen Patientenfürsprecher?
- Bei Unsicherheit über die Versorgungsqualität kann eine unabhängige Zweitmeinung eingeholt oder Kontakt zur Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) aufgenommen werden – kostenfrei und anonym.
Sie sind nicht allein
Wenn Sie als Angehörige eine ähnliche Erfahrung gemacht haben oder Fragen zu Ihren Rechten haben, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlose und unabhängige Beratung an. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrungen anonym melden und damit dazu beitragen, dass solche Situationen sichtbar werden und sich etwas verändert.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, sonstiger Bereich
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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