2024-413
Pflegende Angehörige nicht ernst genommen – komplexe Fehlerkette bei Krankenhausaufenthalt
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Fallbeschreibung:
Fehlerkette im Krankenhaus: Angehörige nicht gehört
Mein Vater bekam nach der Einnahme von Antibiotika einen Verwirrtheitszustand der so schlimm wurde das wir ihn ins Krankenhaus gebracht haben. Als Diabetiker hat er sein ihm vertrautes Insulin und wegen der Epilepsie gibt es ein Medikament das er aut idem verschrieben bekommt.
Als pflegende Angehörige (er hat PG 5) habe ich dem Krankenhaus angeboten beide Dinge vorbeizubringen, es wurde abgelehnt mit der Begründung die Medikamente seien vorrätig. Die Logopädin auf der Neuro diagnostizierte eine Schluckstörung, die er nicht hat, sein Kehldeckel schließt nicht richtig, deswegen soll er aus einem Mund-Nasen-Becher trinken. Im Krankenhaus bekam er einen Schnabelbecher aus dem er auf keinen Fall trinken darf, erst nachdem ich den Befund der Face Behandlung eingereicht habe, durfte er mit Mund Nasen Becher trinken.
Er bekam ein anderes Insulin, die Zuckerwerte stiegen massiv. Es wurde nicht darauf geachtet das er genug trinkt. Er bekam ein anderes Lamotrigin sodass sich seine Symptome verstärkten. Obwohl ich darauf hingewiesen habe das er die Medikamente unter Aufsicht und mit Joghurt einnehmen muss standen sie auf seinem Nachttisch und wurden nicht unter Aufsicht und nicht mit Joghurt gegeben. Im Gespräch mit dem Leiter der Station wurde mir gesagt ich müsse mich eben mit dem Zustand meines Vaters abfinden. Nach endlosen Diskussionen bekam er sein vertrautes Insulin und Lamotrigin und ich kam zu den Mahlzeiten und gab ihm die Tabletten mit Joghurt.
Sein Zustand besserte sich und er sollte am Montag entlassen werden.Sonntahs stellten sich massive Schmerzen im Bereich der Galle ein, Montag sollte entschieden werden ob er operiert wird.Trotz Vorsorgevollmacht wurde mir erst sehr kurzfristig mitgeteilt das mein Vater jetzt an der Galle operiert werde. Ich habe diese OP solange abgelehnt bis ein OP Vorgespräch mit mir geführt wurde, denn der Chirurg hatte das Gespräch mit meinem deliranten Vater geführt. Im Gespräch musste ich feststellen das weder alle Allergien im OP Vorbericht erfasst waren und auch hatte der Chirurg nicht berücksichtigt das mein Vater zwei Blutverdünner nimmt und erst auf meine Aufforderung wurde Blut abgenommen um die Blutgruppe zu bestimmen und Blutkonserven bereit zu stellen.
Mein Vater wurde ohne Gespräch mit der Narkoseärztin in den OP gebracht und obwohl ich dies bei den Schwestern bemängelte wurde ich nach Hause geschickt. Am Parkplatz des Krankenhaus bekam ich den Anruf bitte zum Narkose Gespräch nochmal auf die Station zu kommen. Von dort wurde in die OP Vorbereitung gebracht und auch diese Ärztin wusste nichts von seinen Allergien und Antibiotika Unverträglichkeiten. Er wurde an der Galle operiert, beim Ziehen ist diese geplatzt und die Steine haben sich im Bauch verteilt, ein größerer Schnitt folgte.
Nach der OP erholte sich mein Vater gut, das Delir war weg er war fast wieder ganz der „Alte“. Nach wenigen Tagen auf der Chirugie war er plötzlich völlig verwirrt und aggressiv, machte die Nacht zum Tag. Er bekam Targin, von dem mir der Neurologe sagte das man dies Epileptikern auf keinen Fall geben soll. Er wurde nach 10 Tagen abgesetzt und der Zustand meines Vaters normalisiert sich. Er durfte nur immer noch nicht alleine aus dem Bett aufstehen, dies passierte immer mit zwei Pflegern. Da er Zuhause vorher gelaufen ist bat ich mehrfach darum einen Physiotherapeuten zu ihm zu schicken, damit er „laufend“ wieder nach Hause könne, es wurde abgelehnt.
Nach mittlerweile 6 Wochen im Krankenhaus bekam ich einen Anruf vom Chefarzt der Station man habe entschieden meinen Vater morgen in die Kurzzeitpflege zu entlassen. Mein Hinweis das weder mein Vater noch ich dies wollten, sondern wir eine geriatrische AHB anstreben wurde mit dem Satz“wenn Sie das nicht wollen müssen Sie Ihren Vater gerichtlich entmündigen lassen oder das Krankenhaus verklagen“ beantwortet. Der Arzt wo der Meinung das in der Kurzzeitpflege eine intensive Beschäftigung mit meinem Vater durch Therapeuten stattfinden würde und das genau das richtige sei.
Nach meinem Hinweis das es eine Patientenverfügung und eine Vorsorgevollmacht gibt hat er einen Rückruf angeboten. In diesem Gespräch hat er dann „kleine Brötchen “ gebacken und mir gesagt das sie jetzt eine geriatrische Reha beantragen. Leider war sowohl der Antrag als auch der Barthel Index lücken- und fehlerhaft sodass der Antrag zur Prüfung an den MdK ging und von dort abgelehnt wurde.
Wir haben mit meinem Vater hinter dem Krankenhaus vorsichtig jeden Tag das Laufen geübt und ihn schließlich ohne AHB nach Hause geholt. Was uns in diesem Krankenhaus passiert ist wünsche ich Niemandem.
Ganz allgemein möchte ich noch anmerken das man pflegende Angehörige bitte ernst nehmen soll. Ich Pflege meinen Vater seit 18 Jahren, kenne ihn in und auswendig und wenn mir dann auf der Neuro gesagt wird ich müsse die Situation so annehmen und mir auf der Chirugie gesagt wird ich dürfe ihn nicht bei den Mahlzeiten unterstützen weil das den Klinikablauf stören würde, er sich aber vom Klinikpersonal beim Essen fühlt als würde er wie eine Weihnachtsgans gestopft dann läuft doch irgendwas grundlegend falsch.Zumal ich zwei Atteste vorgelegt habe das mein Mitaufnahne ins Krankenhaus auf Grund seiner persönlichen Situation sinnvoll und angezeigt ist.
Gut gelaufen:
Die Zusammenarbeit mit der Ernährungsberaterin
Schlecht gelaufen:
S.o.
Verbesserungsvorschläge:
S.o
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Einen schwer kranken Menschen ins Krankenhaus begleiten und dabei immer wieder das Gefühl haben, nicht gehört zu werden – das ist eine außerordentlich belastende Erfahrung. Wenn pflegende Angehörige jahrelange Kenntnis über eine Person mitbringen und dieses Wissen im klinischen Alltag keinen Platz findet, kann das erhebliche Auswirkungen auf die Versorgungsqualität haben.
Komplexe Krankenhausaufenthalte mit mehreren Erkrankungen gleichzeitig – hier etwa Diabetes, Epilepsie, eine Schluckstörung und ein Delir (vorübergehender Verwirrtheitszustand durch körperliche Ursachen) – stellen hohe Anforderungen an alle Beteiligten. Informationen zu bekannten Unverträglichkeiten, bewährten Hilfsmitteln oder individuellen Besonderheiten können dabei entscheidend sein. Wenn solche Informationen an verschiedenen Stellen nicht ankommen oder nicht berücksichtigt werden, kann sich das auf den gesamten Behandlungsverlauf auswirken.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer als Angehörige oder Angehöriger wichtiges Wissen über einen Patienten mitbringt, kann verschiedene Wege nutzen, um dieses Wissen wirksam einzubringen.
- Wichtige Informationen schriftlich übergeben: Ein kurzes, übersichtliches Dokument – manchmal „Patienten-Steckbrief“ genannt – kann helfen, damit medizinisch relevante Informationen nicht verloren gehen. Darin lassen sich Medikamente mit Handelsnamen und Dosierung, bekannte Allergien und Unverträglichkeiten, Besonderheiten bei der Nahrungsaufnahme sowie individuelle Bedürfnisse festhalten. Dieses Dokument kann bei der Aufnahme übergeben und ausdrücklich darum gebeten werden, es in die Patientenakte aufzunehmen.
- Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung früh sichtbar machen: Liegt eine Vorsorgevollmacht (rechtliche Befugnis, für eine Person Entscheidungen zu treffen) vor, ist es möglich, diese bereits bei der Aufnahme vorzulegen und darauf hinzuweisen, dass alle medizinischen Entscheidungen in Abstimmung mit der bevollmächtigten Person getroffen werden. Eine Formulierung wie „Ich bin bevollmächtigt, bitte beziehen Sie mich bei allen wesentlichen Entscheidungen ein“ kann helfen, die eigene Rolle frühzeitig zu klären.
- Ein Gespräch mit der Stationsleitung oder dem ärztlichen Dienst einfordern: Wenn Hinweise wiederholt nicht aufgegriffen werden, ist es möglich, gezielt ein strukturiertes Gespräch zu erbitten – nicht als Konfrontation, sondern als Informationsaustausch. Eine Formulierung wie „Ich möchte gern mit dem zuständigen Arzt oder der zuständigen Ärztin in Ruhe über die Besonderheiten meines Vaters sprechen – wann wäre dafür ein geeigneter Zeitpunkt?“ kann diesen Rahmen öffnen.
- Patientenfürsprecherin oder Patientenfürsprecher ansprechen: Die meisten Krankenhäuser haben eine unabhängige Anlaufstelle für Patientenanliegen – häufig als Patientenfürsprecher bezeichnet. Diese Person kann vermitteln, wenn Anliegen auf Stationsebene nicht gehört werden, ohne dass es zu einer formellen Beschwerde kommen muss.
Worauf Sie achten können
- Wurde das medizinische Team über alle bekannten Allergien, Unverträglichkeiten und Besonderheiten informiert – und ist das in der Patientenakte dokumentiert?
- Ist die Vorsorgevollmacht im Krankenhaus bekannt und sind die Zuständigkeiten für Entscheidungen geklärt?
- Gibt es bei geplanten Eingriffen ein Aufklärungsgespräch mit der bevollmächtigten Person – insbesondere wenn der Patient oder die Patientin selbst nicht einwilligungsfähig ist?
- Werden individuelle Hilfsmittel oder bewährte Medikamente, die die Person von zuhause kennt, im Krankenhaus berücksichtigt oder ist zumindest eine Begründung gegeben, warum davon abgewichen wird?
Sie sind nicht allein
Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger das Gefühl haben, mit Ihren Beobachtungen und Hinweisen nicht ernst genommen zu werden, kann die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) eine erste Anlaufstelle sein – sie berät kostenlos und vertraulich unter 0800 011 77 22. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es zudem möglich, Erfahrungen wie diese zu teilen, damit andere davon lernen können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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