Icon Mehr-Patientensicherheit
2024-413

Pflegende Angehörige nicht ernst genommen – komplexe Fehlerkette bei Krankenhausaufenthalt

Fallbeschreibung:

Mein Vater bekam nach der Einnahme von Antibiotika einen Verwirrtheitszustand der so schlimm wurde das wir ihn ins Krankenhaus gebracht haben. Als Diabetiker hat er sein ihm vertrautes Insulin und wegen der Epilepsie gibt es ein Medikament das er aut idem verschrieben bekommt. Als pflegende Angehörige (er hat PG 5) habe ich dem Krankenhaus angeboten beide Dinge vorbeizubringen, es wurde abgelehnt mit der Begründung die Medikamente seien vorrätig. Die Logopädin auf der Neuro diagnostizierte eine Schluckstörung, die er nicht hat, sein Kehldeckel schließt nicht richtig, deswegen soll er aus einem Mund-Nasen-Becher trinken. Im Krankenhaus bekam er einen Schnabelbecher aus dem er auf keinen Fall trinken darf, erst nachdem ich den Befund der Face Behandlung eingereicht habe, durfte er mit Mund Nasen Becher trinken. Er bekam ein anderes Insulin, die Zuckerwerte stiegen massiv. Es wurde nicht darauf geachtet das er genug trinkt. Er bekam ein anderes Lamotrigin sodass sich seine Symptome verstärkten. Obwohl ich darauf hingewiesen habe das er die Medikamente unter Aufsicht und mit Joghurt einnehmen muss standen sie auf seinem Nachttisch und wurden nicht unter Aufsicht und nicht mit Joghurt gegeben. Im Gespräch mit dem Leiter der Station wurde mir gesagt ich müsse mich eben mit dem Zustand meines Vaters abfinden. Nach endlosen Diskussionen bekam er sein vertrautes Insulin und Lamotrigin und ich kam zu den Mahlzeiten und gab ihm die Tabletten mit Joghurt. Sein Zustand besserte sich und er sollte am Montag entlassen werden.Sonntahs stellten sich massive Schmerzen im Bereich der Galle ein, Montag sollte entschieden werden ob er operiert wird.Trotz Vorsorgevollmacht wurde mir erst sehr kurzfristig mitgeteilt das mein Vater jetzt an der Galle operiert werde. Ich habe diese OP solange abgelehnt bis ein OP Vorgespräch mit mir geführt wurde, denn der Chirurg hatte das Gespräch mit meinem deliranten Vater geführt. Im Gespräch musste ich feststellen das weder alle Allergien im OP Vorbericht erfasst waren und auch hatte der Chirurg nicht berücksichtigt das mein Vater zwei Blutverdünner nimmt und erst auf meine Aufforderung wurde Blut abgenommen um die Blutgruppe zu bestimmen und Blutkonserven bereit zu stellen. Mein Vater wurde ohne Gespräch mit der Narkoseärztin in den OP gebracht und obwohl ich dies bei den Schwestern bemängelte wurde ich nach Hause geschickt. Am Parkplatz des Krankenhaus bekam ich den Anruf bitte zum Narkose Gespräch nochmal auf die Station zu kommen. Von dort wurde in die OP Vorbereitung gebracht und auch diese Ärztin wusste nichts von seinen Allergien und Antibiotika Unverträglichkeiten. Er wurde an der Galle operiert, beim Ziehen ist diese geplatzt und die Steine haben sich im Bauch verteilt, ein größerer Schnitt folgte. Nach der OP erholte sich mein Vater gut, das Delir war weg er war fast wieder ganz der „Alte“. Nach wenigen Tagen auf der Chirugie war er plötzlich völlig verwirrt und aggressiv, machte die Nacht zum Tag. Er bekam Targin, von dem mir der Neurologe sagte das man dies Epileptikern auf keinen Fall geben soll. Er wurde nach 10 Tagen abgesetzt und der Zustand meines Vaters normalisiert sich. Er durfte nur immer noch nicht alleine aus dem Bett aufstehen, dies passierte immer mit zwei Pflegern. Da er Zuhause vorher gelaufen ist bat ich mehrfach darum einen Physiotherapeuten zu ihm zu schicken, damit er „laufend“ wieder nach Hause könne, es wurde abgelehnt. Nach mittlerweile 6 Wochen im Krankenhaus bekam ich einen Anruf vom Chefarzt der Station man habe entschieden meinen Vater morgen in die Kurzzeitpflege zu entlassen. Mein Hinweis das weder mein Vater noch ich dies wollten, sondern wir eine geriatrische AHB anstreben wurde mit dem Satz“wenn Sie das nicht wollen müssen Sie Ihren Vater gerichtlich entmündigen lassen oder das Krankenhaus verklagen“ beantwortet. Der Arzt wo der Meinung das in der Kurzzeitpflege eine intensive Beschäftigung mit meinem Vater durch Therapeuten stattfinden würde und das genau das richtige sei. Nach meinem Hinweis das es eine Patientenverfügung und eine Vorsorgevollmacht gibt hat er einen Rückruf angeboten. In diesem Gespräch hat er dann „kleine Brötchen “ gebacken und mir gesagt das sie jetzt eine geriatrische Reha beantragen. Leider war sowohl der Antrag als auch der Barthel Index lücken- und fehlerhaft sodass der Antrag zur Prüfung an den MdK ging und von dort abgelehnt wurde. Wir haben mit meinem Vater hinter dem Krankenhaus vorsichtig jeden Tag das Laufen geübt und ihn schließlich ohne AHB nach Hause geholt. Was uns in diesem Krankenhaus passiert ist wünsche ich Niemandem. Ganz allgemein möchte ich noch anmerken das man pflegende Angehörige bitte ernst nehmen soll. Ich Pflege meinen Vater seit 18 Jahren, kenne ihn in und auswendig und wenn mir dann auf der Neuro gesagt wird ich müsse die Situation so annehmen und mir auf der Chirugie gesagt wird ich dürfe ihn nicht bei den Mahlzeiten unterstützen weil das den Klinikablauf stören würde, er sich aber vom Klinikpersonal beim Essen fühlt als würde er wie eine Weihnachtsgans gestopft dann läuft doch irgendwas grundlegend falsch.Zumal ich zwei Atteste vorgelegt habe das mein Mitaufnahne ins Krankenhaus auf Grund seiner persönlichen Situation sinnvoll und angezeigt ist.

Gut gelaufen:

Die Zusammenarbeit mit der Ernährungsberaterin

Schlecht gelaufen:

S.o.

Verbesserungsvorschläge:

S.o

Weitere Infos:

Keine Angaben
Icon Pfeil nach unten

Infos zum Fall:

Perspektive:

Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten

Alter:

70-79 Jahre

Art der EInrichtung:

Normalstation, Krankenhaus

Geschlecht:

männlich

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Logos des vdek

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team