2024-1223
Fehlende Kommunikation mit Patient: unklare und falsche Medikation
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Wegen optischer Abweichung (Tbl. ohne Blister) vom mir bekanntem Medikament Nachfrage bei der Pflege;
1. Antwort: weiß ich nicht, habe ich nicht hergerichtet (war am Vorabend)
2. Antwort: wirkungsgleiches Med., anderer Hersteller
3.: Frage, warum nur die halbe (zur bekannten) Dosierung;
4. Am nächsten Tag doppelte Dosierung, Frage warum
5. Eigene Maßnahme: Rückehr zu meinem eigenen Medikament
Wer seine Medikamente gut kennt, bemerkt schnell, wenn etwas nicht stimmt – etwa wenn eine Tablette anders aussieht als gewohnt oder die Menge nicht zur bekannten Dosis passt. Solche Beobachtungen sind wertvoll, und es ist gut, ihnen nachzugehen. In Krankenhäusern kann es vorkommen, dass Medikamente ohne vorherige Absprache durch wirkungsgleiche Präparate anderer Hersteller ersetzt werden, oder dass sich Dosierungen ändern – manchmal ohne dass dies mit den Betroffenen kommuniziert wird.
Eigene Beobachtungen gezielt ansprechen und nachfragen ist eine wirksame Möglichkeit, zur eigenen Sicherheit beizutragen.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Ein 15 Monate altes Kind entwickelte schwere Hypothermie durch unerwärmte Infusionen. Dieser CIRS-Fall zeigt, wie einfache Maßnahmen Leben schützen.
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Fall lesen →Wiederholte Unterzuckerungen bei einer Typ-1-Diabetikerin in der Frühreha – weil Angehörige mit Fachwissen nicht eingebunden wurden. Ein CIRS-Fall über Kommunikation.
Fall lesen →Ein Parkinson-Patient erhielt in der Reha das ungeeignete Medikament MCP – mit schwerwiegenden Folgen. Was dieser CIRS-Fall für die Patientensicherheit bedeutet.
Fall lesen →Ein Bisphosphonat-Präparat wurde ohne Untersuchung verordnet und im Liegen eingenommen – mit tödlichen Folgen. Was dieser CIRS-Fall lehrt.
Fall lesen →Eine Seniorin entwickelt nach einem Schlaganfall in der Frühreha ein Delir – möglicherweise durch zu viele Medikamente. Ein Fall über Polypharmazie und Patientensicherheit.
Fall lesen →Eine Seniorin erhielt mehrfach blutdrucksenkende Mittel und wurde zu früh entlassen. Wie kam es dazu? Ein CIRS-Fall über Risiken in der Notaufnahme.
Fall lesen →CIRS-Fall: Propofol für mehrere Patienten genutzt, kaum Monitoring bei ambulanter Narkose. Was das bedeutet und wie Sicherheit aussehen sollte.
Fall lesen →Eine Patientin erhielt vor ihrer Brust-OP versehentlich ihre Blutdruckmittel als Beruhigungsmittel. Ein CIRS-Fall über Sicherheit bei der Medikamentengabe.
Fall lesen →Eine Patientin erhielt im Krankenhaus notwendige Medikamente nicht – mit schwerwiegenden Folgen. Ein CIRS-Fall über Kommunikation und Arzneimittelsicherheit.
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Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team