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2024-305

falsche Medikation und mangelnde Mobilisierung führte zu Tod durch eintretende Lungenentzündung

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Fallbeschreibung:

Mein Vater (Anfang 80) wurde wg einer Stenose des Spinal-Kanals an der Halswirbelsäule operiert. Die OP verlief gut und die Erholung zunächst auch. Wohl ab dem 4. Tag im KrHs. entwickelte sich eine Lungenentzündung mit gleichzeitigem schwerem Atmen / Atemnot. Es fiel erst spät auf, dass die Sauerstoffsättigung im Blut unter 80% gefallen war. Nach meinem Eindruck war er postoperativ zu stark sediert (Morphin), so dass das Atmen wie auch weitere Körperfunktionen zu sehr reduziert wurden. Dadurch lief die Lunge voll und das Atemvolumen fiel weiter ab. Erst am 5. Tag abends wurde, zu spät, mit einem Sekretsauger die Lunge bzw. die Bronchen befreit, was kurzeitig einen Anstieg der Lebensgeister von nur noch 10-15% auf wieder 80% bewirkte. Aber sowohl zuvor wie auch dann unterblieb eine Verlegung auf die Intensivstation zur genaueren Beobachtung. Am nächsten Morgen (6. Tag im KrHs.) wurde ich morgens angerufen, dass er nicht mehr ansprechbar wäre. Als ich 20 Minuten später im KrHs. eintraf war mein Vater soeben gestorben. Seine Lunge wird über Nacht wieder vollgelaufen, was niemand erneut kontrolliert oder erneut abgesogen hat, und er dann jämmerlich erstickt sein. Mein Vater war bis zu Schluß ein sportlicher Mensch, sein Leben lang Segler und ich war wenige Wochen vor seinem Tod mit ihm noch Fahrrad gefahren. Altergerecht also fit über Durchschnitt.

Gut gelaufen:

besonders gut kann ich nicht sagen, aber die OP schien gut verlaufen zu sein, so kam es auch in den 3 Folgetagen zunächst zu einer Besserung.

Schlecht gelaufen:

schlecht gelaufen ist, – dass die Sedierung, die Medikation für ihn meiner Meinung nach zu stark war, er war zu stark sediert und so wurden zuviele Körperfunktionen zu stark reduziert (Atmung, Empfindung, …). – dass die beginnende Lungenentzündung und die zu geringe Sauerstoffsättigung zu spät erkannt wurden, dabei wäre diese mit einem einfachsten Pulsoximeter sofort feststellbar gewesen. – dass das sich in der Lunge gebildete Sekret viel zu spät und dann nur einmalig abgesaugt wurde, das war zu spät, so ist mein Vater im Endeffekt wohl erstickt. – keine Verlegung auf die Intensivstation stattgefunden hat. – es wurde zu wenig auf die Atmung, die Sauerstoffsättigung und eine Mobilisierung geachtet.

Verbesserungsvorschläge:

die oben genannten Punkte hätten sich alle auf einfachem Wege und mit wenig Aufwand besser machen lassen können. Irgendein Arzt muss das Schmerzmittel angeordnet haben, dieses war für meinen Vater wohl zu stark und er wurde zu stark sediert., mit ein Grund für das Entstehen einer Lungenentzündung. Es sollte unbedingt verhindert werden, dass ein Mensch wegen einer orthopädischen Sache ins KrHs. kommt (Stenose Spinal-Kanal), dies gut operiert wird und er auf dem Wege der Besserung ist, und die Person dann am 6. Tag an einer im KrHs. erworbenen Lungenentzündug stirbt. SOWAS DARF EINFACH NICHT SEIN.

Weitere Infos:

Keine Angaben

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich

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