2024-1448
Falsche Medikamente vor OP
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Klar vereinbart: ich sollte meine Blutdruckmedikamente morgens nehmen und anschließend für eine Brustkrebsop ins Krankenhaus kommen.
Dort stellte man mir ein Döschen mit „Beruhigungsmedikamenten vor der OP“ hin.
3 Tabletten – in unterschiedlichen Verpackungen – und bei genauem hinschauen, sah ich dann: es waren genau die 3 Medikamente, die ich normalerweise (und ja bereits vorher schon) gegen meinen Bluthochdruck genommen habe.
Die Pflegerin – die ich direkt darauf angesprochen habe, teilte mir dann mit: ja leider ein Fehler, aber das wäre ja nicht sie gewesen, sondern „wir lassen hier die Pflegeschüler die Medikamente richten“
Eine Operation ist eine belastende Situation, in der Patient:innen darauf angewiesen sind, dass Absprachen zuverlässig umgesetzt werden. Wenn kurz vor einem Eingriff Medikamente ausgegeben werden, die nicht dem Vereinbarten entsprechen, kann das verunsichernd sein – auch dann, wenn der Fehler zum Glück rechtzeitig bemerkt wird.
Verwechslungen bei der Medikamentenvorbereitung kommen im Krankenhausalltag vor. In diesem Fall wurden einer Patientin kurz vor einer Operation Tabletten hingestellt, die sie bereits zu Hause eingenommen hatte – statt der erwarteten Prämedikation (Beruhigungsmittel zur Vorbereitung auf den Eingriff). Die Patientin erkannte die Verwechslung selbst, weil sie ihre eigenen Medikamente kannte und genau hinschaute.
Das aufmerksame Hinschauen dieser Patientin hat dazu beigetragen, dass der Fehler vor dem Eingriff erkannt wurde. Wer möchte, kann sich in ähnlichen Situationen auf verschiedene Weise absichern.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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