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2024-1448

Falsche Medikamente vor OP

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Fallbeschreibung:

Medikamentenfehler vor OP: Falsche Tabletten gereicht

Klar vereinbart: ich sollte meine Blutdruckmedikamente morgens nehmen und anschließend für eine Brustkrebsop ins Krankenhaus kommen.

Dort stellte man mir ein Döschen mit „Beruhigungsmedikamenten vor der OP“ hin.
3 Tabletten – in unterschiedlichen Verpackungen – und bei genauem hinschauen, sah ich dann: es waren genau die 3 Medikamente, die ich normalerweise (und ja bereits vorher schon) gegen meinen Bluthochdruck genommen habe.

Die Pflegerin – die ich direkt darauf angesprochen habe, teilte mir dann mit: ja leider ein Fehler, aber das wäre ja nicht sie gewesen, sondern „wir lassen hier die Pflegeschüler die Medikamente richten“

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Bei falschen Medikamenten zu sagen: ich war es ja nicht – also keinerlei Entschuldigung oder so was.

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine Operation ist eine belastende Situation, in der Patient:innen darauf angewiesen sind, dass Absprachen zuverlässig umgesetzt werden. Wenn kurz vor einem Eingriff Medikamente ausgegeben werden, die nicht dem Vereinbarten entsprechen, kann das verunsichernd sein – auch dann, wenn der Fehler zum Glück rechtzeitig bemerkt wird.

Verwechslungen bei der Medikamentenvorbereitung kommen im Krankenhausalltag vor. In diesem Fall wurden einer Patientin kurz vor einer Operation Tabletten hingestellt, die sie bereits zu Hause eingenommen hatte – statt der erwarteten Prämedikation (Beruhigungsmittel zur Vorbereitung auf den Eingriff). Die Patientin erkannte die Verwechslung selbst, weil sie ihre eigenen Medikamente kannte und genau hinschaute.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Das aufmerksame Hinschauen dieser Patientin hat dazu beigetragen, dass der Fehler vor dem Eingriff erkannt wurde. Wer möchte, kann sich in ähnlichen Situationen auf verschiedene Weise absichern.

  • Es ist möglich, vor der Einnahme von Medikamenten im Krankenhaus nachzufragen, was einem gereicht wird – auch wenn das ungewohnt wirken mag. Eine mögliche Formulierung: „Können Sie mir kurz erklären, welche Tabletten das sind und wozu ich sie jetzt bekomme?“
  • Wer seine eigenen Dauermedikamente (zum Beispiel Blutdruckmittel) gut kennt, kann einen Abgleich vornehmen: Verpackung, Name und Aussehen der Tablette lassen sich kurz prüfen.
  • Bei Unsicherheit oder Unstimmigkeiten kann man das Stationspersonal direkt ansprechen – so wie es die Patientin in diesem Fall getan hat. Das ist kein Misstrauen, sondern ein sinnvoller Schritt zur eigenen Sicherheit.
  • Es ist möglich, eine Begleitperson zu bitten, bei der Medikamentenausgabe dabei zu sein und gemeinsam zu prüfen, was verabreicht wird.

Worauf Sie achten können

  • Nehmen Sie Medikamente im Krankenhaus erst ein, nachdem Sie wissen, um welche Präparate es sich handelt und warum Sie diese jetzt bekommen.
  • Wenn etwas nicht mit dem Vereinbarten übereinstimmt, ist es möglich, ruhig aber bestimmt nachzufragen – auch kurz vor einem Eingriff.
  • Eine aktuelle Liste Ihrer Dauermedikamente (mit Namen, Dosis und Einnahmezeit) kann helfen, Verwechslungen leichter zu erkennen und dem Personal gegenüber klar zu kommunizieren, was Sie bereits eingenommen haben.
  • Wenn Sie eine Rückmeldung zu einem erlebten Fehler geben möchten – auch wenn er rechtzeitig erkannt wurde –, ist das über das Beschwerdemanagement des Krankenhauses oder anonym über Meldeportale wie mehr-patientensicherheit.de möglich.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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