2025-356
Schwere Hypothermie bei einem 15 Monate alten Kind durch kalte Infusionen
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Behandlungsfehler mit schwerer Hypothermie bei einem Kleinkind.
Ein kleines Kind wurde stationär aufgenommen und erhielt über einenTag kontinuierlich kalte Infusionen (Glukose/Elektrolyte-Lösungen) ohne jegliche Erwärmung der Flüssigkeit.
Während der gesamten Infusionszeit wurde keine einzige Körpertemperatur gemessen oder dokumentiert.
Das Kind entwickelte zunehmend Lethargie, schlief fast durchgehend, aß und trank kaum noch, hatte kalte Extremitäten und erbrach wiederholt (obwohl es 3 Tage zuvor beschwerdefrei war).
Trotz mehrfacher Bitten der Eltern wurden weder die Infusionen erwärmt noch zusätzliche Untersuchungen (z. B. Blutgasanalyse, Laktat, Gerinnung) durchgeführt oder die Therapie angepasst.
Das Kind wurde schließlich auf Wunsch der Eltern gegen ärztlichen Rat entlassen.
Zu Hause entwickelte sich eine schwere Hypothermie (rektal gemessen bis 35,7 °C) mit kalten Extremitäten und anhaltender Apathie.
Das Kind hat sich inzwischen erholt, aber das Ereignis hätte durch einfache Maßnahmen (Erwärmung der Infusionen, regelmäßige Temperaturkontrolle bei Säuglingen und Kleinkindern) verhindert werden können.
Ich melde dies, damit in Zukunft bei Kindern unter 2 Jahren klare Protokolle für die Erwärmung aller intravenösen Flüssigkeiten und obligatorische Temperaturkontrollen eingeführt werden.
Wenn ein kleines Kind stationär behandelt wird und sich sein Zustand trotz laufender Therapie sichtbar verschlechtert, ist das für Eltern und Angehörige eine sehr belastende Erfahrung – besonders dann, wenn die eigenen Beobachtungen und Sorgen nicht ernst genommen werden. Säuglinge und Kleinkinder können Beschwerden nicht selbst benennen; sie sind vollständig auf aufmerksame Begleitung und sorgfältige medizinische Überwachung angewiesen.
Bei der intravenösen Behandlung (Flüssigkeitsgabe direkt in die Vene) von Kleinkindern ist die Körpertemperatur ein wichtiger Überwachungswert. Kleine Kinder können ihre Körpertemperatur weit weniger gut regulieren als Erwachsene – unerwärmte Infusionslösungen können daher die Körperwärme senken. Fallen dabei regelmäßige Temperaturmessungen aus, kann eine Unterkühlung (Hypothermie) unbemerkt entstehen und sich verschlechtern.
Eltern und Begleitpersonen beobachten ihr Kind sehr genau – diese Beobachtungen sind medizinisch wertvoll und können aktiv in die Versorgung eingebracht werden.
Wenn Sie nach einem Krankenhausaufenthalt Fragen haben oder das Gefühl, dass Ihrer Beobachtung nicht ausreichend Beachtung geschenkt wurde, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlose und vertrauliche Beratung an. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrungen anonym melden und damit dazu beitragen, die Versorgung von Kindern in Zukunft sicherer zu machen.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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Die Betriebskrankenkassen:
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