2024-155
Schlafapnoe nicht berücksichtigt
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Fallbeschreibung:
CPAP-Gerät im Krankenhaus ignoriert – Patientensicherheit
Vor einem Jahr ist mein Mann in einem Klinikum verstorben. Im Zusammenhang mit seinem Aufenthalt liegt es mir am Herzen, Verbesserungsvorschläge zu machen zum Wohlergehen weiterer von Schlafapnoe Betroffenen, die sicher in Kliniken zu behandeln sein werden.
Ich hätte mir gewünscht, dass es jemand gegeben hätte, der sich mit dem Schlafgerät meines Mannes so weit ausgekannt hätte, dass ihm seine Schlafmaske, an die er seit Jahren gewöhnt war, von Beginn seines Aufenthaltes im Klinikum aufgesetzt worden wäre. Vielleicht hätte das ihm, den Ärzten und dem Pflegepersonal die Nächte mit Erstickungsnot, an der 5 Personen und mehr mit ihm beschäftigt waren, in seiner letzten Lebenswoche erspart.
Ich habe mich dann selbst um sein eigenes CPAP Gerät gekümmert. Als es nicht funktioniert hat, habe ich den Techniker bestellt, der rasch da war und das Gerät überprüft hat. Leider funktionierte das System aber – vermutlich wegen der vorausgegangenen Lungenentzündung meines Mannes – nicht mehr zufriedenstellend. Deswegen habe ich, nachdem ich mich im Schlaflabor erkundigt hatte, darauf gedrungen ihn auf die Beatmungsstation der benachbarten Klinik verlegen zu lassen. Dazu ist es nicht mehr gekommen, weil mein Mann in der Nacht vor seinem Umzug verstorben ist.
Er war – wie es im Klinikum so schön hieß „multimorbid“ und ist gerade 80 Jahre alt geworden. Aus ärztlicher Sicht war es ein Wunder, dass er alle Krankheiten so lange überlebt hat. Trotzdem hätte ich mir gewünscht, dass auch so jemandem angemessene Pflege zuteil wird und ihm nicht, bei einem sehr angegriffenen Magen „pikante Tomatensuppe“ u.ä. Absurditäten , serviert werden. Dass er darüber hinaus als Dialysepatient Diätempfehlungen hatte, war offensichtlich auch unbekannt.
Mein Eindruck war, dass sich niemand vom Pflegepersonal und den Stationsärzten mit der Funktionsweise eines CPAP Gerätes auskennt. Eine Inhalation mit Salbutamol kann dieses Hilfsgerät nicht ersetzen. Ich empfehle daher eine Fortbildung aller am Patienten Tätigen zu diesem Thema. Sicher kann man mit anderen Kliniken in dieser Hinsicht zusammen arbeiten. Die Anzahl der Menschen, die mit einem CPAP Gerät leben, ist groß genug um sich auch im Klinikum in inneren Abteilungen auf solche Patienten einzustellen.
In den Normalstationen hatte ich den Eindruck, dass es viele junge Ärzte in Ausbildung gab, die bemüht waren zu helfen, denen aber eine Anleitung gefehlt hätte. Ich hatte Mühe, eine/n ärztliche/n AnsprechpartnerIn zu finden, der/die den Namen meines Mannes korrekt benennen und mir kompetent Auskunft geben konnte.
Dass mein Mann an seinem letzten Lebenstag nach der Physiotherapie im Klinikum noch „zu Boden gegangen ist“, weil er versucht hat, allein aus dem Behandlungsstuhl zurück ins Bett zu kommen ist ein weiterer Punkt, über den ich traurig bin. Der Kommentar der Schwester, die mein Mann zuvor zur Hilfe gerufen hatte,“ die Therapeutin hätte sich ja wohl etwas dabei gedacht, ihn im Behandlungsstuhl sitzen zu lassen“ und dass er dann vergessen wurde, ist etwas, was ich keiner/m Patientin/Patienten wünsche. Mein Mann war übrigens nicht dement.
Das ist dann wohl der Pflegenotstand.
Gut gelaufen:
Auf der Intensivstation hat man sich vorbildlich um ihn bemüht und da hatte er auch ein Atemhilfsgerät zur Verfügung.
Der Intensivstation und der Dialyseabteilung des Krankenhauses möchte ich für ihre vorbildliche und zugewandte Arbeit danken.
Schlecht gelaufen:
s.o.
Verbesserungsvorschläge:
s.o.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Der Verlust eines nahestehenden Menschen ist tief erschütternd – und es braucht Mut und Kraft, danach noch einmal zurückzuschauen und die eigenen Erfahrungen zu teilen, damit andere davon profitieren können. Dieser Bericht zeigt, wie es passieren kann, dass wichtige Informationen über vorhandene Hilfsmittel und Vorerkrankungen im Klinikalltag nicht ausreichend berücksichtigt werden – besonders bei Menschen, die gleichzeitig an mehreren Erkrankungen leiden, was Ärzte als „Multimorbidität“ bezeichnen.
Geräte wie ein CPAP-Gerät (ein Atemgerät, das Menschen mit Schlafapnoe – also Atemaussetzern im Schlaf – nachts mit einem leichten Überdruck versorgt) sind für viele Betroffene unverzichtbar. Wenn das Behandlungsteam mit solchen Geräten nicht vertraut ist oder Informationen über Diätvorschriften und Vorerkrankungen nicht weitergegeben werden, kann die Versorgung auch bei bestem Willen aller Beteiligten lückenhaft bleiben. In diesem Fall war es die Angehörige, die beharrlich und informiert gehandelt hat – das verdient ausdrückliche Anerkennung.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer einen nahestehenden Menschen mit mehreren Erkrankungen und Hilfsmitteln in einen Krankenhausaufenthalt begleitet, kann auf verschiedene Weisen dazu beitragen, dass wichtige Informationen beim Behandlungsteam ankommen.
- Wichtige Informationen schriftlich übergeben: Es ist möglich, vor oder bei der Aufnahme ein kurzes Informationsblatt mitzubringen, das Diagnosen, Dauermedikamente, Hilfsmittel und Diätvorschriften auflistet – zum Beispiel: „Mein Mann schläft seit Jahren mit einem CPAP-Gerät. Hier sind die Einstellungen und die Maske, an die er gewöhnt ist. Bitte sprechen Sie mich an, wenn Sie Fragen zur Handhabung haben.“
- Das eigene Hilfsmittel aktiv einbringen: Wenn ein Patient sein eigenes CPAP-Gerät besitzt, kann es helfen, dieses von Beginn an mitzubringen und das Pflegepersonal ausdrücklich darauf hinzuweisen – auch wenn davon auszugehen ist, dass Kliniken eigene Geräte bereitstellen.
- Gezielt nach einer festen Ansprechperson fragen: Auf Stationen mit wechselndem Personal ist es möglich, beim Stationsteam nach einer zuständigen Ärztin oder einem zuständigen Arzt zu fragen, die oder der die Gesamtsituation der Patientin oder des Patienten kennt: „An wen kann ich mich wenden, wenn ich Fragen zur Behandlung meines Mannes habe?“
- Diätvorschriften und Besonderheiten beim Essen aktiv kommunizieren: Gerade bei Erkrankungen, die besondere Ernährungsanforderungen stellen – wie Dialyse (ein Blutreinigungsverfahren bei Nierenversagen) –, kann es sinnvoll sein, die zuständige Pflege und das ärztliche Team zu Beginn des Aufenthalts ausdrücklich darauf aufmerksam zu machen und gegebenenfalls die behandelnde Nephrologin oder den Nephrologen (Nierenärztin oder -arzt) einzubeziehen.
Worauf Sie achten können
- Wurde das Behandlungsteam zu Beginn des Aufenthalts über vorhandene Hilfsmittel wie ein CPAP-Gerät informiert – und ist bekannt, wer im Team damit umgehen kann?
- Sind alle relevanten Vorerkrankungen und Diätvorschriften in den Unterlagen der Klinik vollständig erfasst und für das Pflegepersonal sichtbar?
- Gibt es eine erkennbare Ansprechperson im ärztlichen Team, die über die Gesamtsituation der Patientin oder des Patienten informiert ist?
- Wird bei eingeschränkter Mobilität sichergestellt, dass die Patientin oder der Patient nicht ohne Unterstützung allein gelassen wird – zum Beispiel nach einer physiotherapeutischen Behandlung?
Sie sind nicht allein
Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger ähnliche Erfahrungen gemacht haben oder Fragen zur Patientensicherheit haben, können Sie sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – kostenlos und anonym. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, eigene Erlebnisse zu melden und so dazu beizutragen, dass die Versorgung für künftige Patientinnen und Patienten besser wird.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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