2025-244
Lumbaldrainage geöffnet und nicht mehr rechtzeitig geschlossen
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Fallbeschreibung:
Im Rahmen einer neurochirurgischen Operation wurde intraoperativ eine Lumbaldrainage gelegt. Ärztlich verordnet war, dass durch diese postoperativ auf Station in zeitlich vorgegebenen Intervallen Lumbalflüssigkeit abgelassen werden soll, damit der Druck nicht übermäßig ansteigt.
Leider kam es in den Nachtzeiten mehrfach vor, dass die Pflegekraft nach Öffnen der Lumbaldrainage weggerufen wurde und dadurch entgegen den Vorgaben auf der Station die Drainage unbeobachtet geöffnet blieb.
Im ersten Fall liefen ca. 10 ml mehr in den Sammelbeutel, bevor die Drainage wieder geschlossen wurde. Dies führte beim Patienten zu Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel.
Beim zweiten Vorfall wurde die Drainage geöffnet und die Pflegekraft kam erst nach ca. einer ¾ Stunde zurück.
Da der Patient zuvor bereits die Erfahrung gemacht hatte, drehte er selbst die Drainage nach Erreichen der vorgegebenen Menge wieder zu.
Nur dadurch war eine schwere (Hirn-) Schädigung vermieden worden.
Gut gelaufen:
Am Entlasstag suchte der Pat. das Gespräch mit dem Stationsarzt und bekam versichert, dass die Pflegekräfte, insbesondere aus dem Nachtdienst, nochmalig darauf geschult werden, wie Lumbaldrainagen zu handhaben sind.
Als Vorgabe auf der Station gilt eigentlich, dass die Lumbaldrainage nur im Beisein der Pflege offen sein soll. Muss die Pflegekraft zu einem anderen Pat. hat sie die Drainage abzudrehen und bei nächster Gelegenheit die Liquorentnahme fortzusetzen.
Da die Station jedoch eine geteilte Station ist, kommt es auch vor, dass eine Pflegekraft aus dem anderen Fachbereich den Nachtdienst versieht.
Schlecht gelaufen:
Verbesserungsvorschläge:
Keine Angaben
Weitere Infos:
Keine Angaben
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
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