2025-244
Lumbaldrainage geöffnet und nicht mehr rechtzeitig geschlossen
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Im Rahmen einer neurochirurgischen Operation wurde intraoperativ eine Lumbaldrainage gelegt. Ärztlich verordnet war, dass durch diese postoperativ auf Station in zeitlich vorgegebenen Intervallen Lumbalflüssigkeit abgelassen werden soll, damit der Druck nicht übermäßig ansteigt.
Leider kam es in den Nachtzeiten mehrfach vor, dass die Pflegekraft nach Öffnen der Lumbaldrainage weggerufen wurde und dadurch entgegen den Vorgaben auf der Station die Drainage unbeobachtet geöffnet blieb.
Im ersten Fall liefen ca. 10 ml mehr in den Sammelbeutel, bevor die Drainage wieder geschlossen wurde. Dies führte beim Patienten zu Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel.
Beim zweiten Vorfall wurde die Drainage geöffnet und die Pflegekraft kam erst nach ca. einer ¾ Stunde zurück.
Da der Patient zuvor bereits die Erfahrung gemacht hatte, drehte er selbst die Drainage nach Erreichen der vorgegebenen Menge wieder zu.
Nur dadurch war eine schwere (Hirn-) Schädigung vermieden worden.
Eine neurochirurgische Operation ist eine belastende Erfahrung – und die Zeit danach auf der Station stellt Betroffene vor besondere Herausforderungen. In diesem Fall war postoperativ eine sogenannte Lumbaldrainage gelegt worden: ein dünner Schlauch im unteren Rückenbereich, über den in festgelegten Abständen eine bestimmte Menge Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor) abgelassen wird, um den Druck im Schädel zu kontrollieren. Wird dabei zu viel Flüssigkeit abgeleitet, kann das zu ernsthaften Beschwerden führen. In diesem Fall kam es in der Nacht mehrfach dazu, dass die Drainage unbeaufsichtigt geöffnet blieb, weil die Pflegekraft abgerufen wurde. Beim zweiten Vorfall handelte der Patient selbst – und konnte so eine schwere Schädigung abwenden. Am Entlasstag suchte er das Gespräch mit dem Stationsarzt, woraufhin Nachschulungen eingeleitet wurden.
Wer nach einer Operation mit einer Drainage oder einem ähnlichen Hilfsmittel versorgt wird, kann bereits zu Beginn einige Fragen stellen, die im weiteren Verlauf wichtig sein können.
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