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2025-244

Lumbaldrainage geöffnet und nicht mehr rechtzeitig geschlossen

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Fallbeschreibung:

Lumbaldrainage unbeaufsichtigt geöffnet – Beinahe-Schaden

Im Rahmen einer neurochirurgischen Operation wurde intraoperativ eine Lumbaldrainage gelegt. Ärztlich verordnet war, dass durch diese postoperativ auf Station in zeitlich vorgegebenen Intervallen Lumbalflüssigkeit abgelassen werden soll, damit der Druck nicht übermäßig ansteigt.

Leider kam es in den Nachtzeiten mehrfach vor, dass die Pflegekraft nach Öffnen der Lumbaldrainage weggerufen wurde und dadurch entgegen den Vorgaben auf der Station die Drainage unbeobachtet geöffnet blieb.
Im ersten Fall liefen ca. 10 ml mehr in den Sammelbeutel, bevor die Drainage wieder geschlossen wurde. Dies führte beim Patienten zu Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel.
Beim zweiten Vorfall wurde die Drainage geöffnet und die Pflegekraft kam erst nach ca. einer ¾ Stunde zurück.
Da der Patient zuvor bereits die Erfahrung gemacht hatte, drehte er selbst die Drainage nach Erreichen der vorgegebenen Menge wieder zu.
Nur dadurch war eine schwere (Hirn-) Schädigung vermieden worden.

Gut gelaufen:

Am Entlasstag suchte der Pat. das Gespräch mit dem Stationsarzt und bekam versichert, dass die Pflegekräfte, insbesondere aus dem Nachtdienst, nochmalig darauf geschult werden, wie Lumbaldrainagen zu handhaben sind. Als Vorgabe auf der Station gilt eigentlich, dass die Lumbaldrainage nur im Beisein der Pflege offen sein soll. Muss die Pflegekraft zu einem anderen Pat. hat sie die Drainage abzudrehen und bei nächster Gelegenheit die Liquorentnahme fortzusetzen. Da die Station jedoch eine geteilte Station ist, kommt es auch vor, dass eine Pflegekraft aus dem anderen Fachbereich den Nachtdienst versieht.

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine neurochirurgische Operation ist eine belastende Erfahrung – und die Zeit danach auf der Station stellt Betroffene vor besondere Herausforderungen. In diesem Fall war postoperativ eine sogenannte Lumbaldrainage gelegt worden: ein dünner Schlauch im unteren Rückenbereich, über den in festgelegten Abständen eine bestimmte Menge Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor) abgelassen wird, um den Druck im Schädel zu kontrollieren. Wird dabei zu viel Flüssigkeit abgeleitet, kann das zu ernsthaften Beschwerden führen. In diesem Fall kam es in der Nacht mehrfach dazu, dass die Drainage unbeaufsichtigt geöffnet blieb, weil die Pflegekraft abgerufen wurde. Beim zweiten Vorfall handelte der Patient selbst – und konnte so eine schwere Schädigung abwenden. Am Entlasstag suchte er das Gespräch mit dem Stationsarzt, woraufhin Nachschulungen eingeleitet wurden.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer nach einer Operation mit einer Drainage oder einem ähnlichen Hilfsmittel versorgt wird, kann bereits zu Beginn einige Fragen stellen, die im weiteren Verlauf wichtig sein können.

  • Fragen stellen, bevor etwas passiert: Es ist möglich, das Pflegepersonal oder die behandelnden Ärzt:innen direkt nach Beginn der Versorgung zu fragen, wie die Drainage funktioniert und woran man selbst erkennt, ob etwas nicht stimmt – zum Beispiel: „Was muss ich bei dieser Drainage beachten? Darf ich selbst etwas tun, wenn ich glaube, dass zu viel abläuft?“
  • Alarmsignale kennen: Es kann hilfreich sein zu wissen, welche Beschwerden auf eine Komplikation hinweisen können – etwa Kopfschmerzen, Schwindel oder Übelkeit. Mit diesem Wissen lässt sich frühzeitig die Klingel betätigen oder laut nach Hilfe rufen.
  • Nachts besonders aufmerksam sein: Gerade in der Nacht sind auf vielen Stationen weniger Pflegekräfte anwesend. Es ist möglich, das Personal im Vorfeld darauf anzusprechen: „Kann jemand bei mir bleiben, solange die Drainage offen ist?“
  • Nach einem Vorfall das Gespräch suchen: Wer eine beunruhigende Situation erlebt, kann – wie in diesem Fall geschehen – das Gespräch mit dem Stationsarzt oder der Stationsleitung suchen. Das trägt dazu bei, dass solche Situationen künftig für andere Patient:innen sicherer werden.

Worauf Sie achten können

  • Zu Beginn der Versorgung erklären lassen, wie die Drainage funktioniert und was die festgelegten Mengen- und Zeitvorgaben bedeuten.
  • Nachfragen, wer im Nachtdienst zuständig ist – insbesondere auf geteilten Stationen, wo das Personal wechseln kann.
  • Bei Unsicherheiten oder Beschwerden sofort die Klingel nutzen – auch wenn man das Personal nicht stören möchte.
  • Nach belastenden Erlebnissen den eigenen Eindruck rückmelden: Gespräche mit Ärzt:innen oder der Stationsleitung sind möglich und können die Versorgung für alle verbessern.

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich

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