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2024-1206

Fehlende Kommunikation bei Entlassung demenzkranker Patientin

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Fallbeschreibung:

Kommunikationsfehler bei Entlassung: Demenzkranke allein

Meine demenzkranke Mutter wurde mit einer Überweisung in eine Rettungsstelle geschickt. Sie wurde aufgenommen und ich als Angehörige sollte im Wartebereich warten.

Nach einigen Stunden Warten erfuhr ich von meinem Vater und Ehemann meiner Mutter, dass sie bereits mit dem Transport vor der Tür steht. Ich, die Tochter, stand ohne informiert worden zu sein, in der Rettungsstelle!

Was wäre gewesen, wenn keiner Zuhause gewesen wäre? Es hieß, man hat mich ausrufen lassen, ich habe nix gehört. Angerufen hat man mich auch nicht, obwohl ich meine Nummer hinterlassen sollte.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Die Kommunikation ist gar nicht erfolgt. Ich hatte weder Arztkontakt noch Kontakt mit dem Pflegepersonal. Selbst wenn man Angehörige in der Rettungsstelle nicht findet, gibt es doch die Möglichkeit sie per Telefon zu informieren. Durch meine fehlenden Informationen an das Personal wurde sie liegend transportiert und der Transport musste erst einmal einen Stuhl organisieren und hätte beinahe die Feuerwehr hinzugezogen, um sie hoch zu transportieren.

Verbesserungsvorschläge:

Demenzerkrankte sollten wenn möglich immer mit Begleitung kommen dürfen und die Begleitung sollte nicht in den Warteraum geschickt werden, damit Kommunikationsschwierigkeiten vermieden werden können

Weitere Infos:

Ich verstehe es, wenn es voll ist oder auch aus Datenschutzgründen, dass Angehörige draußen warten müssen. Es gäbe bestimmt auch die Möglichkeit, am Bett die Angehörigen dann wegzuschicken, wenn der Nachbar untersucht wird. Eltern dürfen doch auch bei ihren Kindern bleiben. Warum wird ein demenzerkrankter Mensch in fremder Umgebung allein gelassen, das erschwert doch die Kommunikation. Es ist dem Pflegepersonal doch nicht möglich, kontinuierlich auf den Patienten zu achten. Meine Mutter hätte, wäre was gewesen, sich nicht bemerkbar machen können, sie könnte noch nicht mal ein Klingel betätigen. In einer anderen Rettungsstelle hat sie sich in meinem Beisein übergeben, sie hätte keine Hilfe holen können

Präventionsmaßnahmen:

Dieser Fall lässt erkennen, wie wichtig eine Begleitung und Unterstützung von eingeschränkten Patienten durch Angehörige ist. Angehörige stellen gerade bei demenzkranken Patienten eine Schlüsselposition dar und können den Behandlungsprozess positiv unterstützen. Von daher ist in solchen Fällen eine Begleitung durch Angehörige (wie auch bei Kindern!) unabdingbar und sollte in allen Gesundheitseinrichtungen selbstverständlich sein. Dieser Fall zeigt auch, wie wichtig ist es, dass Patienten und Angehörige Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und Angehörige erstellt: https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit_TippsVersicherte_01.pdf Bei Herausforderungen hinsichtlich Entlassung und Betreuung können Sie sich jederzeit an Ihre Krankenkasse (Hotline) und/oder Pflegekasse wenden sowie ggf. zusätzlich an den Sozialdienst des jeweiligen Krankenhauses. Darüber hinaus empfehlen wir, solche kritischen Verläufe dem klinikinternen Risiko- und Beschwerdemanagement (telefonisch oder schriftlich) zu melden. Damit die Klinik die Möglichkeit hat aus solchen kritischen Ereignissen zu lernen. Zusätzlich könnten Sie eine schriftliche Beschwerde bei Ihrer Krankenkasse einreichen und um eine Aufklärung Ihres Falls bitten.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Notaufnahme, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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