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2024-1179

Tupfer nach der Geburt in der Scheide vergessen

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Fallbeschreibung:

Vergessener Tupfer nach Geburt: CIRS-Fall zur Patientensicherheit

Bei der Versorgung wurde nach der Geburt ein Tupfer in der Scheide vergessen.
Schmerzen und übelriechender Ausfluss waren die Folge.
Tupfer kam 5 Wochen nach der Geburt selbstständig raus.
Großer Aufwand, Wartezeit für Untersuchung, Kosten, psychischer Stress aufgrund der Sorge.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

**FALLANALYSE (intern):** A) Überwiegend negativ – körperliche Beschwerden, psychischer Stress, langer Leidenszeitraum von 5 Wochen. B) Keine realistischen Handlungsmöglichkeiten: Die Situation ereignete sich unmittelbar nach der Geburt – einem körperlich und emotional extremen Ausnahmezustand. Die betroffene Person befand sich in einer Phase, in der weder Kontrolle noch Eingreifen möglich oder zumutbar war. → **Falltyp B** —

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine Geburt ist ein außergewöhnliches Ereignis – körperlich und emotional zugleich. Dass ausgerechnet in dieser verletzlichen Phase etwas Unvorhergesehenes wie das Vergessen eines Tupfers (ein kleines Stück Verbandsmaterial, das zur Blutstillung eingesetzt wird) passiert, ist für Betroffene und Angehörige schwer zu verarbeiten.

In einer Situation wie dieser gab es für die betroffene Person keinen realistischen Spielraum, selbst einzugreifen oder das Problem frühzeitig zu erkennen. Das ist wichtig anzuerkennen: Verantwortung für einen solchen Fehler liegt nicht bei der Patientin. Schmerzen und übelriechender Ausfluss nach der Geburt können viele Ursachen haben und sind nicht leicht einzuordnen – erst recht nicht kurz nach einer Entbindung.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

  • Wenn eine frisch entbundene Person über anhaltende Schmerzen, ungewöhnlichen Ausfluss oder ein allgemeines Unwohlsein klagt, kann es helfen, diese Beschwerden ernst zu nehmen und gemeinsam zu überlegen, ob eine ärztliche Abklärung sinnvoll ist – auch wenn solche Symptome nach einer Geburt zunächst als „normal“ erscheinen mögen.
  • Angehörige können die betroffene Person dabei unterstützen, Beschwerden gegenüber dem medizinischen Personal klar zu benennen – zum Beispiel mit einer Formulierung wie: „Seit der Entlassung bestehen Schmerzen und ein unangenehmer Geruch – wir möchten das bitte untersuchen lassen.“
  • Im Wochenbett (die Zeit nach der Geburt) kann eine Begleitperson bei Arztgesprächen anwesend sein, um Informationen besser aufzunehmen und Fragen zu stellen, wenn die Mutter selbst erschöpft oder abgelenkt ist.
  • Angehörige können helfen, Beschwerden mit Datum und Art zu notieren – das erleichtert es dem medizinischen Personal, den Verlauf nachzuvollziehen, und kann bei der Suche nach der Ursache hilfreich sein.

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Vor der Geburt ist es möglich, eine Vertrauensperson zu benennen, die im Krankenhaus als Ansprechpartner gilt und im Bedarfsfall Nachfragen stellen kann.
  • Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kann eine Hebamme (eine speziell ausgebildete Fachkraft für die Zeit nach der Geburt) regelmäßige Hausbesuche machen – sie ist eine erste Anlaufstelle bei unklaren körperlichen Beschwerden und kann einschätzen, ob eine weitere Untersuchung nötig ist.
  • Es ist möglich, beim Entlassgespräch zu fragen: „Bei welchen Symptomen sollten wir uns umgehend wieder melden?“ – eine klare Antwort auf diese Frage kann helfen, im Zweifelsfall schneller zu handeln.
  • Wer nach einer medizinischen Behandlung psychischen Stress erlebt – etwa durch Unsicherheit, Angst oder das Gefühl, allein gelassen worden zu sein – kann professionelle Unterstützung in Anspruch nehmen, zum Beispiel über psychosoziale Beratungsangebote für junge Eltern.

Sie sind nicht allein

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und vertrauliche Beratung für Menschen, die nach einem medizinischen Ereignis Fragen haben oder Unterstützung suchen. Auf mehr-patientensicherheit.de können Betroffene und Angehörige eigene Erfahrungen anonym berichten und damit dazu beitragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft seltener vorkommen.

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Geburt, Kreißsaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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