Icon Mehr-Patientensicherheit
2025-069

Vom ersten Krankenhaus bis zum Tod waren es 2 Wochen

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Wirbelbruch übersehen: Patientensicherheit im Krankenhaus

– Oma kommt ins Krankenhaus, sie war am gleichen Tag gestürzt
– nach einem Tag ohne Befund entlassen, Schmerzmittel verschrieben
– am nächsten Tag wieder in Krankenhaus, weil Schmerzen im Rücken zu schlimm
– Schmerzmittel verabreicht (Kanüle im Arm)
– Einstichstelle entzündet sich, wird nicht behandelt) –> Enkelin kommt aus der Pflege und beschwert sich. Krankenhaus ordnet nur Kühlung für die Ellenbeuge an
– endlich noch einen Tag später Röntgen des schmerzenden Rückens
– erst zwei Tage später Befund (Wirbelbruch), Anordnung zur Erstellung des Korsetts dauert wieder lange
– mittlerweile sehr hohe Dosen Schmerzmittel und Entzündungshemmer –> kaum noch ansprechbar
– nun folgte das künstliche Koma
– auf Nachfrage kam die Antwort, dass sich der Zustand verbessert
– am nächsten Vormittag ist die gestorben
– das Korsett hat sie nie getragen
– im Behandlungsabschlussbericht standen viele zusätzliche Befunde, die nie zur Debatte standen oder erwähnt wurden. Einige wurden durch die Behandlung hervorgerufen und nicht ausreichend behandelt

Vom ersten Krankenhaus bis zum Tod waren es 2 Wochen. Katastrophal erschreckend

Gut gelaufen:

Die Pastorin ist zur Aussegnung gekommen

Schlecht gelaufen:

Behandlungsfehler (Kanüle falsch gestochen, Diagnosestellung dauert lange, Behandlung findet nicht statt, Abschlussbericht weist viele Defizite auf die der Familie und Hausarztbehandlung vorgeworfen werden) Kommunikation Tod

Verbesserungsvorschläge:

-Bedarfsgerechte Behandlung -Zuhören bei der Darstellung von Zuständen -Erkennen von Notwendigkeiten

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Der Verlust eines nahestehenden Menschen ist tief erschütternd – besonders dann, wenn der Weg dorthin von Unsicherheit, Warten und dem Gefühl geprägt war, nicht gehört zu werden. Situationen wie diese, in denen sich der Zustand eines Menschen trotz Krankenhausaufenthalt rasch verschlechtert und Diagnosen sowie Behandlungen verzögert erfolgen, kommen vor – und sie hinterlassen bei Angehörigen oft neben der Trauer auch viele offene Fragen.

Ältere Menschen sind nach einem Sturz besonders gefährdet: Verletzungen wie ein Wirbelbruch (ein gebrochener Wirbel in der Wirbelsäule) können im ersten Moment unauffällig erscheinen und dennoch schwerwiegend sein. Gleichzeitig können Komplikationen im Krankenhaus – etwa eine entzündete Einstichstelle einer Kanüle (Nadel für Medikamente im Arm) – schnell zu ernsteren Problemen führen, wenn sie nicht konsequent beobachtet und behandelt werden. In einer Situation wie dieser hatten weder die Patientin noch die Angehörigen einen einfachen Hebel, um den Verlauf direkt zu verändern – das ist wichtig anzuerkennen.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Wer ältere oder geschwächte Menschen im Krankenhaus begleitet, kann in manchen Situationen eine wichtige Rolle übernehmen – nicht als medizinische Fachkraft, sondern als vertraute Person, die beobachtet, nachfragt und kommuniziert.

  • Es ist möglich, Beobachtungen konkret und ruhig anzusprechen – zum Beispiel: „Die Einstichstelle sieht verändert aus, sie ist gerötet und geschwollen. Kann das bitte jemand anschauen?“ Wer das Gefühl hat, nicht gehört zu werden, kann ausdrücklich um eine ärztliche Einschätzung bitten und diese dokumentieren lassen.
  • Angehörige können darum bitten, über neue Befunde und deren Bedeutung informiert zu werden – auch wenn die Patientin oder der Patient selbst kaum ansprechbar ist: „Welche Befunde liegen vor, und was bedeuten sie für die weitere Behandlung?“
  • Es ist möglich, nach dem aktuellen Behandlungsplan zu fragen und sich erklären zu lassen, welche nächsten Schritte geplant sind und in welchem Zeitrahmen: „Was ist als nächstes vorgesehen, und bis wann rechnen Sie damit?“
  • Wenn ein Angehöriger selbst pflegerische oder medizinische Kenntnisse hat, kann er diese ruhig und sachlich einbringen – ohne Konfrontation, aber klar und bestimmt.

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Eine Vorsorgevollmacht (Dokument, das einer Vertrauensperson erlaubt, im Notfall Entscheidungen zu treffen) und ein Patientenverfügung (schriftlicher Wille zur medizinischen Behandlung) können dafür sorgen, dass der eigene Wille auch dann bekannt ist, wenn man sich nicht mehr selbst äußern kann.
  • Eine Notfallkarte oder ein kurzes Dokument mit den wichtigsten Informationen – Vorerkrankungen, Medikamente, Kontaktpersonen – kann helfen, dass das behandelnde Team von Beginn an ein vollständiges Bild hat.
  • Es ist möglich, im Voraus mit nahestehenden Menschen zu besprechen, wer im Ernstfall als Begleitperson oder Sprecherin bzw. Sprecher gegenüber dem Krankenhaus auftreten soll – und dieser Person die nötigen Vollmachten zu erteilen.
  • Der Behandlungsabschlussbericht (auch Entlassungsbrief genannt) ist ein wichtiges Dokument: Angehörige können darum bitten, diesen gemeinsam mit dem Hausarzt oder der Hausärztin zu besprechen, um alle Befunde und mögliche offene Fragen zu klären.

Sie sind nicht allein

Wenn nach einem solchen Erlebnis Fragen offen bleiben oder der Wunsch besteht, den Verlauf besser zu verstehen, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlose und unabhängige Beratung für Betroffene und Angehörige an. Weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen, finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de – jeder Bericht kann dazu beitragen, die Versorgung für andere zu verbessern.

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Notaufnahme, Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Ihre Meinung hilft uns!
Bitte helfen Sie mit das Portal weiter zu verbessern, damit unsere Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit noch mehr Menschen erreichen.

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Zurücksetzen

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Zurücksetzen
Ihre Meinung 2/2

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Zurücksetzen

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Zurücksetzen

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team