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2024-1101

MRT nicht verwertbar: Büroklammer am Rücken von Arzt angebracht ohne Info

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Fallbeschreibung:

MRT unbrauchbar durch Büroklammer am Rücken – CIRS-Fall

Heftige Rückenschmerzen führten mich über den Hausarzt zum Orthopäden. Dieser röntgte die Wirbelsäule und stellte fest, dass noch ein MRT gemacht werden muss. Mit Glück bekam ich für das MRT noch einen Termin am gleichen Tag.

Die Frage des MRT-Teams nach Metallen am Körper verneinte ich. Nach der Untersuchung wurde mir vom ärztlichen Personal vorgehalten, Metalle an der Wirbelsäule zu haben, vermutlich von einer früheren OP. (Die MRT-Untersuchung erfolgte im Unterhemd).

Das MRT war nicht verwertbar. Am Abend, beim Entkleiden stellte ich einen Pflasterstreifen auf meinen Rücken fest und unter diesem Pflasterstreifen war eine Büroklammer aus Metall. Diese wurde offensichtlich vom Orthopäden zur Markierung des schmerzhaften Bereichs angebracht, ohne dass ich darüber informiert wurde

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Wenn nach einer Untersuchung plötzlich Vorwürfe im Raum stehen, die sich im Nachhinein als unbegründet herausstellen, ist das für Betroffene eine belastende Erfahrung – besonders dann, wenn man bereits durch Schmerzen und Zeitdruck unter Stress steht. In dem hier beschriebenen Fall wurde eine Metallklammer zur Markierung des schmerzenden Bereichs unter einem Pflaster auf dem Rücken befestigt. Da der Patient darüber nicht informiert wurde, wusste er beim MRT nicht, dass sich Metall an seinem Körper befand – und das MRT war nicht verwertbar.

In einer solchen Situation gab es für den Betroffenen keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen: Die Büroklammer befand sich unsichtbar unter einem Pflaster auf dem Rücken – einem Bereich, den man selbst nicht einsehen kann. Es war schlicht nicht möglich, davon zu wissen. Das ist wichtig anzuerkennen.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Für künftige Situationen – sei es für einen selbst oder für Angehörige – gibt es einige Möglichkeiten, die zur Sicherheit beitragen können.

  • Wer direkt vor einem MRT eine andere Untersuchung oder Behandlung hatte, kann das MRT-Team gezielt darauf hinweisen: „Ich komme gerade von einer anderen Praxis – ich bin nicht sicher, ob dort etwas an meinem Körper befestigt wurde.“ So kann das Team gemeinsam mit der betroffenen Person nachsehen.
  • Vor einem MRT ist es möglich, das Personal zu bitten, den gesamten Körper – auch den Rücken oder andere schwer einsehbare Stellen – kurz auf Markierungen, Pflaster oder befestigte Gegenstände zu überprüfen. Das ist eine routinemäßige Sicherheitsmaßnahme, die jederzeit angefragt werden kann.
  • Wer an einem Tag mehrere Untersuchungen in verschiedenen Einrichtungen hat, kann die behandelnden Personen jeweils fragen: „Befestigen Sie etwas an meinem Körper, das ich wissen sollte?“ – das gilt besonders dann, wenn ein MRT noch folgt.
  • Es ist möglich, bei der aufnehmenden Stelle vor dem MRT nachzufragen, ob und wie die vorherige Praxis über den geplanten MRT-Termin informiert wurde – guter Informationsaustausch zwischen Einrichtungen kann Missverständnisse vermeiden.

Worauf Sie achten können

  • Vor einem MRT: Pflaster, Verbände oder Klebestreifen an schwer einsehbaren Körperstellen – auch am Rücken – auf versteckte Gegenstände überprüfen lassen.
  • Bei der Sicherheitsbefragung vor dem MRT alle vorherigen Untersuchungen desselben Tages erwähnen, nicht nur bekannte Implantate oder frühere Operationen.
  • Wenn möglich: Einen Angehörigen oder eine Begleitperson mitbringen, die helfen kann, den eigenen Körper auf unbekannte Markierungen zu überprüfen.
  • Nach einem nicht verwertbaren MRT ist es möglich, Feedback zu geben – zum Beispiel über das Meldeportal mehr-patientensicherheit.de. Solche Berichte helfen dabei, dass ähnliche Situationen künftig vermieden werden können.

Sie sind nicht allein

Wer nach einem solchen Erlebnis Fragen hat oder Unterstützung sucht, kann sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden. Weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu melden, finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de.

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Ambulante Praxis, Arztpraxis
Geschlecht: männlich

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Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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