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2024-058

Falsche Medikation trotz Jodallergie erhalten mit Todesfolge

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Fallbeschreibung:

Jodallergie übersehen: Medikamentenfehler mit Todesfolge

Der Patientin wurde ein Herzschrittmacher eingesetzt.
Sie war dann wieder auf der Station und wir haben telefoniert. Alles gut verlaufen.
Dann wurde ihr Amoidaron verabreicht intravenös gegen Vorhofflimmern. Sie bekam einen anaphylaktischen Schock mit Multiorganversagen mit Todesfolge.

Das Medikament Amoidaron war in jedem Bericht vom Krankenhaus für Sie gesperrt, weil Sie eine Jodallergie hatte.

Der zuständige Stationsarzt hatte nicht vorher die Berichte gelesen. Leider wäre der Fehler wegen Überlastung passiert, da er an diesem Tag für 2 Stationen zuständig war. Die Ärzte haben den Fehler zugegeben.

Gut gelaufen:

nichts

Schlecht gelaufen:

Wegen Überlastung darf so ein Fehler nicht vorkommen. Der Arzt hätte ihr vorher sagen können, welches Medikament er verabreicht, dann hätte die Patientin sofort stop gesagt, darf ich nicht haben. Also ist Aufklärungspflicht auch nicht beachtet worden.

Verbesserungsvorschläge:

Überlastung abschaffen und dass ein Stationsarzt nicht für 2 Stationen zuständig ist Überwachungsstation und Intensivstation.

Weitere Infos:

Die Patientin war fast 40 Jahre lang meine Lebensgefährtin und meine große Liebe. ich ertrage jetzt schon viele Monate lang seelisches Leid. Die Krankenhausversicherung hat mir 5 Tausend Euro geboten damit ich keine Klage einreiche…absurt.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Dieser Fallbericht beschreibt den Verlust eines geliebten Menschen unter außerordentlich schmerzhaften Umständen. Das Leid, das Angehörige in einer solchen Situation tragen, lässt sich kaum in Worte fassen – und es verdient uneingeschränkte Anerkennung.

In diesem Fall wurde einer Patientin nach einem herzchirurgischen Eingriff ein Medikament verabreicht, das aufgrund einer dokumentierten Allergie für sie als unverträglich vermerkt war. Die Allergie war in den vorliegenden Unterlagen festgehalten – dennoch wurde das Medikament gegeben. Der dadurch ausgelöste allergische Schock (eine schwere, den gesamten Körper betreffende Überreaktion des Immunsystems) führte zum Tod der Patientin. In einer Situation wie dieser – als stationäre Patientin, kurz nach einem Eingriff, im laufenden klinischen Betrieb – gab es für die Betroffene selbst keinen realistischen Spielraum, diesen Fehler abzuwenden. Das ist wichtig anzuerkennen.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Auch wenn Angehörige keine medizinischen Entscheidungen treffen können, ist ihre Anwesenheit und Aufmerksamkeit in manchen Momenten wertvoll. Folgende Möglichkeiten können dabei helfen:

  • Angehörige können bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten aktiv ansprechen – auch wenn diese bereits dokumentiert sind. Ein kurzer Hinweis beim Pflegepersonal oder beim behandelnden Arzt, etwa: „Meine Mutter hat eine dokumentierte Jodallergie – ist das hier bekannt und vermerkt?“, kann als zusätzliche Sicherheitsebene dienen.
  • Es ist möglich, zu Beginn eines Krankenhausaufenthalts gemeinsam mit dem Pflegepersonal zu prüfen, ob Allergien im Patientenarmband oder in der digitalen Akte sichtbar eingetragen sind.
  • Wenn ein neues Medikament verabreicht werden soll, können Angehörige – sofern sie anwesend sind – freundlich nachfragen, um welches Medikament es sich handelt und ob es auf bekannte Unverträglichkeiten geprüft wurde.
  • Das Aufschreiben aller bekannten Allergien auf einem kleinen Notizzettel, den die betroffene Person stets bei sich trägt, kann in hektischen Versorgungssituationen als schnell zugängliche Information dienen.

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Eine persönliche Notfallkarte (erhältlich z. B. über Patientenorganisationen oder Apotheken) kann Allergien, aktuelle Medikamente und wichtige Vorerkrankungen bündig festhalten – und bei jedem Arztkontakt vorgelegt werden.
  • Eine Vorsorgevollmacht ermöglicht es einer Vertrauensperson, im Ernstfall medizinische Entscheidungen mitzugestalten und relevante Gesundheitsinformationen weiterzugeben.
  • Eine Begleitperson, die über bekannte Allergien informiert ist und diese im Zweifelsfall benennen kann, ist ein zusätzlicher Schutzfaktor – besonders bei geplanten Eingriffen oder Krankenhausaufenthalten.
  • Wichtige medizinische Informationen wie Allergien können auch in einer elektronischen Patientenakte (ePA) hinterlegt werden, auf die behandelnde Ärzte mit Zustimmung zugreifen können.

Sie sind nicht allein

Wenn Sie als Angehöriger nach einem solchen Erlebnis Unterstützung suchen – sei es rechtlicher, emotionaler oder beratender Art –, können Sie sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden, die kostenlos und neutral informiert. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrungen anonym teilen und damit dazu beitragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft besser erkannt werden.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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