2024-058
Falsche Medikation trotz Jodallergie erhalten mit Todesfolge
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Der Patientin wurde ein Herzschrittmacher eingesetzt.
Sie war dann wieder auf der Station und wir haben telefoniert. Alles gut verlaufen.
Dann wurde ihr Amoidaron verabreicht intravenös gegen Vorhofflimmern. Sie bekam einen anaphylaktischen Schock mit Multiorganversagen mit Todesfolge.
Das Medikament Amoidaron war in jedem Bericht vom Krankenhaus für Sie gesperrt, weil Sie eine Jodallergie hatte.
Der zuständige Stationsarzt hatte nicht vorher die Berichte gelesen. Leider wäre der Fehler wegen Überlastung passiert, da er an diesem Tag für 2 Stationen zuständig war. Die Ärzte haben den Fehler zugegeben.
Dieser Fallbericht beschreibt den Verlust eines geliebten Menschen unter außerordentlich schmerzhaften Umständen. Das Leid, das Angehörige in einer solchen Situation tragen, lässt sich kaum in Worte fassen – und es verdient uneingeschränkte Anerkennung.
In diesem Fall wurde einer Patientin nach einem herzchirurgischen Eingriff ein Medikament verabreicht, das aufgrund einer dokumentierten Allergie für sie als unverträglich vermerkt war. Die Allergie war in den vorliegenden Unterlagen festgehalten – dennoch wurde das Medikament gegeben. Der dadurch ausgelöste allergische Schock (eine schwere, den gesamten Körper betreffende Überreaktion des Immunsystems) führte zum Tod der Patientin. In einer Situation wie dieser – als stationäre Patientin, kurz nach einem Eingriff, im laufenden klinischen Betrieb – gab es für die Betroffene selbst keinen realistischen Spielraum, diesen Fehler abzuwenden. Das ist wichtig anzuerkennen.
Auch wenn Angehörige keine medizinischen Entscheidungen treffen können, ist ihre Anwesenheit und Aufmerksamkeit in manchen Momenten wertvoll. Folgende Möglichkeiten können dabei helfen:
Wenn Sie als Angehöriger nach einem solchen Erlebnis Unterstützung suchen – sei es rechtlicher, emotionaler oder beratender Art –, können Sie sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden, die kostenlos und neutral informiert. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrungen anonym teilen und damit dazu beitragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft besser erkannt werden.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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Die Betriebskrankenkassen:
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Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
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